건양대학교병원

검사

심전도

심전도는 급성 심근경색증의 진단에 가장 중요하다.
아주 초기에 T파가 크게 올라가며 이어서 ST절 상승이 나타난다.
올라간 ST절이 내려오면서 T파의 반전이 나타나는데 비정상적 Q파는 나타나지 않는 경우도 있다.
처음에는 심전도 소견이 뚜렷하지 않다가 몇 번 계속해서 찍으면 나타나는 경우도 있으므로 반복 촬영이 매우 중요하다.

Q파가 유무에 따라 transmural 또는 nontransmural(subendocardial) infarction으로 구분했으나 이는 반드시 일정하지 않음이 밝혀졌으므로 단순히 Q파 경색, 비Q파 경색이라고만 부르는 것이 옳다.
하벽 경색의 경우 전벽유도(precordial lead)에서 ST절 하강이 자주 나타나는데 예후는 없는 경우에 비해 좋지 않다.
하벽 경색이 우측 관상동맥 기시부 근처가 막힘으로서 오는 경우 우심실 경색이 흔히 동반되는데 V3R, V4R 유도에서 ST절 상승이 있으며 임상적으로 우심부전의 소견이 있을 때 의심하게 되고 이 때 심초음파로 우심실 기능을 보는 것이 진단에 도움이 된다.

전도장애가 나타나는 경우 진단이 어려워지는데 특히 LBBB가 새롭게 생긴 경우는 Q파가 잘 관찰되지 않는다. 그러나 RBBB나 left anterior hemiblock은 경색의 진단에 크게 영향을 미치지 않는다.

혈액검사

Creatine Kinase-MB (CK-MB)

CK는 심근과 골격근에 모두 존재하는 효소로서 심근 손상 외에 골격근 손상이나 근육 주사 등으로 인해서도 증가될 수 있기 때문에 심근에만 주로 존재하는 동종효소(isoenzyme)인 CK-MB가 더 특이한 검사로 이용되고 있다. 심근경색 후 4~6시간이 지나면 상승하며 심근에 대한 특이도(specificity)가 매우 높기 때문에현재 가장 중요하고 유용한 검사라고 할 수 있다. CK-MB를 이용하여 경색을 조기에 진단하기 위해서는 약 20~30분의 짧은 간격으로 여러 차례 측정하여 수치가점차 상승하는 것을 확인하는 것이 더 좋다.

Lactate Dehydrogenase (LDH)

LDH도 심근, 간, 골격근에 존재하는데 그 동종효소 중 LDH1이 심근에 존재하므로 심근 경색의 경우 LDH1이 상승하게 된다. LDH1/LDH2의 비가 1이상이면 심근경색으로 확진이 가능하다. CK-MB에 비해 늦게 상승하므로 CK-MB가 정상화된 후 환자가 입원한 경우 진단에 도움이 되며 경색 초기에는 크게 유용하지 않다.

Troponin

Troponin I와 T는 CK-MB보다 심근에 대한 특이도는 더 높다. 상승 시작 시간은 비슷하지만 더 오랫동안 상승해 있는 특징이 있다.

Myoglobin

심근 손상 후 2시간 정도 지나면 측정되지만 골격근에 많은 양이 존재하고 신부전시 증가될 수 있다는 점 때문에 특이도가 낮은 단점이 있다.

치료

흉통조절

절심한 흉통은 교감신경계를 자극하여 심근의 산소요구량을 증가시킴으로서 심근경색을 더 악화시키므로 효과적인 진통제로 통증을 완화시키는 것이 초기에 매우 중요하다.

니트로글리세린

급성 심근경색증이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 즉시 니트로글리세린 설하정을 약 5분 간격으로 3회까지 투여하여 통증 완화정도를 관찰한다. 그러나 수축기 혈압이 100 mmHg 이하인 환자에게는 투여하면 안 된다.

Morphine

Morphine은 급성 심근경색증으로 인한 통증을 조절하는데 가장 효과적인 약제이다. 2~4 mg을 5~30분 간격으로 필요에 따라 반복 정맥주사한다. 부작용으로 저혈압, 서맥, 호흡부전증 등이 생길 수 있다. 저혈압은 통증 완화로 교감신경계 활성이 감소되어 생기는데 하지를 올리고 필요에 따라 수액을 공급한다. 서맥은 부교감신경이 활성화되어 생기는데 특히 후하벽 심근경색시 호발하고 심한 경우 atropine 0.5 mg을 정맥주사한다. 이러한 부교감신경계 자극 증상을 피하기 위해 하벽 심근경색시 demerol을 사용하기도 한다. 호흡부전은 드물지만 발생시 naloxone을 즉시 투여하고 필요시 인공삽관을 한다.

베타차단제

심근의 산소소모량을 감소시켜 일부 환자에서 흉통 완화에 도움이 될 수 있다.

산소흡입

심근경색증시 많은 환자에서 동맥혈 산소 분압이 떨어지므로 발병 초기 1~2일 동안은 모든 환자에게 산소(nasal prong 2~4 L/min)를 투여한다.

폐부종으로 저산소증이 교정되지 않는 경우에는 즉시 인공호흡기를 사용한다.

심근경색증시 초기 4~5일간은 저칼로리로 여러번 나누어 식사를 하는 것이 좋다. 심부전증이 동반되어 있으면 저염식을 한다. 침상안정과 진통제 사용 등으로 인해 변비가 흔히 생기므로 하제 (laxatives)를 쓰는 것이 좋다. 괴사된 심근이 치유되는 6~8주 동안은 활동도를 심근 치유에 도움이 되도록 조절해야 한다. 혈압, 맥박이 안정된 환자는 대부분 조기에 움직이도록 하는 추세이다. 첫날에는 침상에서 절대 안정을 하고, 2~3일째는 의자에 15~30분간, 하루 1~2회 정도 앉아있도록 하고, 3~4일부터는 병실에서 걸을 수 있도록 한다. 합병증이 없으면 6~11일이 지나면 퇴원할 수 있다. 퇴원 후 2~6주 동안은 점차적으로 활동량을 증가시키고 일반적으로 12주 후에 직장에 복귀할 수 있다.

심근 경색증의 치료에서 가장 중요한 것은 최대한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 다시 열어주는 것이다. 막힌 혈관을 열어주는 재관류 치료 방법으로는 혈전용해제를 정맥투여하여 혈관을 막고있는 혈전을 녹이는 방법이 있고, 풍선이나 그물망(stent)을 이용해서 관상동맥을 넓혀주는 방법이 있다.

재관류 치료는 적어도 6~12시간 내에 치료를 해야 사망률을 줄일 수 있는데 흉통 발생 후 1시간 이내에 혈전용해제 투여한 경우는 사망률 감소가 50%에 이르나 이후에는 급격히 감소하여 6~12시간에 투여한 환자에서는 약 25%의 사망률 감소를 보이게 된다. 일부 환자군에서는 흉통 발생 후 24시간 까지도 혈전용해제 투여로 사망률이 어느 정도 감소되는 것으로 나타났다.

혈전용해제 치료

흉통이 발생한 후 6~12시간 내에 병원에 도착하고, 심전도상 ST분절 상승이 있으며, 연령이 75세 이하인 경우 심근경색증으로 진단이 되면 혈전용해제를 즉각적으로 투여해야 한다.

심전도상 기준은 연속된 2개 이상의 유도(lead)에서 ST분절이 적어도 0.1 mV이상 상승한 경우이며 이외에 새로이 발생한 좌각차단(left bundle branch block)의 경우도 혈전용해제 치료시 도움이 되는 것으로 보고되고 있다.

흉통이 있는 환자에서 ST분절 하강이나 T파 역전이 있는 경우에는 혈전용해치료의 효과가 없는 것으로 보고되고 있다.

급성 심근경색증에 혈전용해제를 사용하면 약 30%의 사망률 감소와 함께 자연경과도 명백히 개선된다.

재관류의 성공률과 생존율은 밀접한 관계를 가지는데 재관류에 실패한 환자는 사망률이 23배 더 높다.

혈전용해제의 단점으로는

1. 혈전용해에 의한 관류율이 5060%에 그칠 수가 있고,

2. 재관류를 얻는데 45분 이상의 시간이 소요될 수 있고,

3. 관동맥의 혈류재개통에도 불구하고 일부의 환자에서는 심근조직내 모세혈관으로의 재관류에 실패할 수 있고,

4. 재협착이 발생할 수 있다.

혈전용해제 투여의 금기증으로는

1. 뇌종양이 있거나 이전에 뇌수술을 3받은 경우,

2. 최근 6개월 동안 뇌졸중이 있었던 경우,

3. 최근 1개월 동안 두부 손상(head trauma)이 있었던 경우,

4. 최근 6주 동안 큰 수술이나 절개 생검을 한 경우,

5. 최근 6주 동안 큰 외상(major trauma)이 있었던 경우,

6. 출혈성 경향이 있는 환자인 경우,

7. 대동맥 박리가 의심되는 경우,

8. 심낭염이 의심되는 경우,

9. 활동성 위궤양이나 위장관 출혈이 있는 경우가 있다.

가장 치명적인 합병증인 뇌출혈의 빈도는 0.3~0.9%로 비교적 낮은 편이나 발생시 사망률은 35~40%로 보고되고 있다.

경피적 관상동맥 풍선 확장술 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA)

PTCA는 혈전용해제 치료 후에 보조적으로 사용되었으나 최근에는 완전한 재관류의 중요성이 강조됨에 따라혈전용해제를 쓰지 않고 바로 PTCA를 시행하는 추세이며 적절히 시행하였을 경우 혈전용해요법과 동등하거나 오히려 우수한 것으로 나타나고 있다. PTCA 시술이 가능한 병원이 한정되어 있어서 널리 사용될 수 없다는 문제가 있지만 혈전용해제의 단점을 보완할 수 있고 특히 혈역학적으로 불안정한 상태이거나, 폐부종, 심인성 쇼크 위험이 있는 고위험군의 환자에게는 혈전용해제 치료보다 좋고, 이외에도 노인환자, 경색부위가 큰 경우, 혈액 질환, 악성 고혈압, 이전에 심혈관 우회로술을 받은 경우, 최근에 주요 수술이나 뇌졸중을 앓은 환자에서 일차적으로 시행된다.

진정제사용

초기 수일간 특히 심장 중환자실에 입원한 동안은 환자의 불안을 들기 위해 진정제를 투여할 필요가 있다.

lorazepam 0.5~2 mg 또는 oxazepam 15~30 mg 등을 사용할 수 있으며 수면을 위해 밤에 추가 사용할 수 있다.

재발

급성 심근경색증은 1년 내에 412%정도에서 재발하고 1/3~1/5정도는 사망하게 되는데 이러한 재발은 퇴원 후 6개월까지 흔하고 그 이후는 감소한다.
근래에는 베타 차단제와 항혈소판제의 사용, 위험인자 관리로 재발율이 많이 감소되었다.
① 지속적인 흡연, ② 당뇨병, ③ 경색 발생 전에 흉통이 있는 경우가 심근경색의 재발 관련 인자로 밝혀져 있다.
관상동맥 조영술에서의 경색부위 협착 정도와 심근경색의 재발과는 관련이 없으며 한 연구보고에서는 3혈관 질환과 재발이 연관되어 있다고 하였다.
생활 습관의 개선과 약물요법은 심근경색증 환자의 생존율 증가에 도움이 되는 것으로 알려져 있다.

퇴원 후 치료

생활습관의 변화

① 금연

흡연은 관상동맥의 경련을 유발할 수 있고 베타차단제의 효과를 떨어뜨려서 급성 심근경색 후 사망률을 증가시킨다. 모든 심혈관 질환의 이환율과 사망률의 30%정도는 흡연과 직접적으로 관련된다. 1년 금연으로 흡연에 의하여 추가되어 발생할 수 있는 심혈관 위험의 약 50%가 감소되고, 2년이 지나면 그 위험율이 비흡연자와동일해 진다. 금단 증상 완화를 위한 경구 또는 경피적 니코틴 제재는 급성 심근경색 후 3개월 이내에는 사용하지 말아야 한다. 정규 금연프로그램의 이용이 가장 효과적이고 항우울제의 하나인 bupropion이 금연 유지에 도움이 된다는 보고가 있다.

② 식이요법

식이 습관이 관상동맥질환의 발생 및 진행에 영향을 주는 것으로 알려져 있고 지질섭취의 감소, 생선, 과일, 채소, 곡물 섭취 증가는 심장질환에 의한 이환율과 사망률을 감소시킨다는 여러 연구보고가 있다. 비타민 E 보충 투여로 심장사와 비치명적 심근경색의 발생을 77% 감소시켰다는 보고도 있다. 어유, 엽산(folate), 비타민B12, 필수 영양소, 항산화물질 등의 이차예방 효과에 대한 많은 연구가 이루어지고 있다.

③ 운동

규칙적인 운동으로 사망률을 유의하게 감소시킬 수 있다. 운동으로 활동력이 증가되고 운동에 따른 심근 산소요구량이 감소되어 심근 허혈과 협심증의 발작을 감소시키는데 도움이 된다. 유산소 운동으로 체중 감량, 혈압강하, 혈중 중성지방 강하 및 HDL 콜레스테롤의 상승을 유도할 수 있고 식이요법을 아울러 실시하면 LDL 콜레스테롤도 강하시킬 수 있다. 심근경색 후 안정된 상태에서 시행한 운동부하검사 결과를 근거로 운동량을 처방하여 횟수, 강도와 기간을 정하여 규칙적으로 유산소 운동을 해야 한다.

④ 심장재활 프로그램

위험인자의 포괄적인 관리, 활동력 회복 및 정신적인 지지를 제공할 수 있는 이상적인 대책은 모든 사망률을 20~25% 감소시킨다고 보고되지만 국내는 물론이고 외국에서도 실제 임상에서는 제대로 활용되고 있다.

약물요법

① 항혈소판제제

항혈소판제제 투여로 심질환으로 인한 사망, 심근경색증의 재발, 뇌졸중의 위험을 약 25% 정도 줄일 수 있다.아스피린이 대표적인 약제이고 안정성 협심증 환자를 대상으로 1일 75 mg의 아스피린 투여로 심근경색과 급성 심장사를 34% 감소시킬 수 있었다는 보고가 있는데 심근경색 후에도 저용량 투여로 효과가 있을 것으로 추정된다. 아스피린은 과민반응이나 위장관 출혈과 같은 금기사항이 없는 한 모든 심근경색 환자에게 즉시 투여를 시작하고 지속시켜야 한다.

② 항응고제

경구 항응고제 투여가 사망률, 심근경색 재발 및 뇌졸중의 발생을 감소시키지만 출혈발생 위험성과 아스피린의 효과 등으로 인해 * 좌심실내 혈전이 발생되어 전신 색전의 위험이 높은 광범위한 전벽 심근경색 환자와 * 심근경색 후 지속적인 심방세동 환자에게만 적응이 된다. 헤파린 투여로 시작해서 경구 항응고제로 수개월간(최소 3 개월) 지속한다. 출혈의 위험이 있는 경우와 약물 투여 및 추적 관찰이 제대로 이루어지지 않을 경우는 투여하면 안 된다. warfarin 투여 용량은 프로트롬빈(prothrombin)시간으로 INR (international normalized ratio)이 2~3 사이로 유지되도록 한다.

③ 베타 차단제

베타 차단제 투여로 사망률의 전체적인 감소는 14~40%인데 일반적으로 심근경색 후 1년 내의 사망률을 25%정도 낮추어 주는 것으로 알려져 있다. 급사도 감소시키고 비용도 적은 편이어서 금기 사항만 없다면 가장 큰 도움을 줄 수 있다. 심박수 감소가 베타 차단제에 의한 예방효과의 주된 기전이므로 내인성 교감신경 흥분작용이 있는 베타 차단제는 피해야 한다. 베타 차단제 투여에 대한 금기사항으로는 현증의 심부전, 폐쇄성 호흡기 질환의 동반, 인공심박기를 지니고 있지 않은 상태에서의 제2도 및 제3도 방실차단 및 동기능 장애 등이다. 보상이 되어 있는 심부전의 상태나 무증상의 좌심실 부전은 베타 차단제 투여의 금기사항이 아니다. 심근경색증시 입원기간 중이나 퇴원 후 투여를 시작하는데 급성 심근경색 후 혈역학적으로 안정되고 방실전도장애나 서맥(분당 50회 이하)이 동반되지 않으면 가능한 한 빨리 (12 시간이내) 정맥주사나 경구로 투여를 시작하여 장기간 지속하여야 한다. 최소한 1~2년 투여하되 사망이나 심근허혈 발작의 위험이 높은 경우는 계속 투여하도록 한다.

④ 안지오텐신 전환효소 억제제

안지오텐신 전환효소 억제제는 후부하를 감소시켜 좌심실 기능 장애를 감소시키고 심실 확장과 심부전의 진행을 늦추거나 정지시킨다. 심근경색의 범위가 크고 심한 환자들에게서 효과를 볼 수 있는데, 좌심실 구혈율이 40% 이하, 심부전, 혹은 전벽 심근경색인 환자들에서 퇴원 후 유병율과 사망률의 감소를 나타내므로 지속적으로 투여하도록 한다. 저혈압, 양측 신동맥 협착, 중증의 신부전과 같은 심각한 금기 사항이 없는 환자들에게 입원 후 12시간이내에 투여를 시작하여 최소한 4~6 주는 지속하여야 한다. 사망률은 19~27%까지 감소되었으며 심부전의 발생 빈도 뿐 아니라 허혈 증상의 발현 빈도도 감소하였다. 심근경색 후 모든 환자에게 투여한 연구에서는 효과가 그렇게 크지 않아서 심근경색 후 모든 환자들에게 지속적으로 투여하도록 권장할만한 근거는 없다. 합병증이 없는 환자들의 경우 예후가 좋고 장기 투여로 사망률 감소에 영향을 줄 수 없어서 투여를 중단할 수 있다. 베타 차단제와 아스피린을 투여하고 있는 환자들에게 안지오텐신 전환효소 억제제를 추가하는 경우 더욱 효과적이라는 보고들이 있다.

⑤ 지질 강하제

지질 강하제 투여는 미국 심장협회에서 정한 제1단계 식이요법을 실시한 후에 필요할 경우 추가하도록 되어 있다. 제1단계 식이요법이란 전체 필요 칼로리의 30% 미만을 포화지방이 1/3미만인 지방으로 섭취하고, 콜레스테롤을 300 mg 미만으로 섭취하는 식이요법으로서 LDL콜레스테롤을 10%정도 하강시킬 수 있다. 미국에서는 모든 심근경색 환자들에게 제1단계 식이요법을 실시하도록 권장하고 있다. 4주간의 식이요법 후에 지질검사를 실시하여 LDL콜레스테롤이 130 mg 이상이 환자들은 100 mg미만을 목표로 하여 약물요법을 시작한다. LDL콜레스테롤만 상승되어 있는 경우에는 HMG-CoA환원효소 억제제로 치료를 시작하고, LDL콜레스테롤 증가와 HDL콜레스테롤 감소를 보이는 환자에게는 니코틴산 유도체의 투여를 고려하여야 하는데 최소한 25%정도는 부작용을 견딜 수 없다는 단점이 있다. 담즙산 결합수지도 효과가 입증되어 있으나 소화기계의 부작용이 많아 2차 선택제로 간주되고 있다. 피브린산 유도체는 효과가 입증되어 있지 않지만 HDL콜레스테롤이 낮고 중성지방이 월등히 상승되어 있는 경우에 투여할 수 있는 약제이다.

⑥ 에스트로젠 보충요법

심근경색 후 환자들에게 에스트로젠 단독이나 프로제스테론 병합요법으로 LDL콜레스테롤을 감소시키고 HDL콜레스테롤을 상승시킨다는 보고가 있으나 일부에서는 심근경색 발생에 유의한 차이를 보이지 않고 오히려 1년 이내에는 이환율이 증가하는 경향을 보이며 혈전색전증의 위험이 3배나 증가됨을 보고하여 아직 정확한 결론은 내려져 있지 않은 상태이다.

⑦ 칼슘 통로 차단제

정상 심근기능을 지닌 심근경색 후 환자들에게서 칼슘 통로 차단제의 효과를 보고한 일부 연구들이 있으나 현재로서는 심근경색 재발 방지를 위하여 칼슘 통로 차단제를 투여하는 것은 권장되고 있지 않다. 작용시간이 짧은 dihydropyridine 투여로 사망 위험이 증가하는 것으로 보고되었고 nonhydropyridine계열인 verapamil이나 diltiazem의 투여로도 사망률이나 합병증의 감소를 관찰할 수 없었다. 베타 차단제, 아스피린, 안지오텐신 전환효소 억제제와 같은 효과적인 약물이 있으므로 칼슘 통로 차단제는 난치의 협심증 환자들에 국한하여 투여해야 하며, 이러한 경우에도 작용 시간이 긴 제제나 최근 개발된 제제를 투여하도록 한다.

⑧ 항산화제

과일과 야채를 많이 섭취하는 경우 관상동맥질환의 빈도가 감소된다는 역학적 연구 결과와 항산화제가 동맥경화 과정을 늦출 수 있다는 실험 결과가 있지만 실제로 베타 카로텐이나 비타민 A, 비타민 C 등을 보충 투여한 여러 연구들에서 그 예방효과를 관찰할 수 없었다. 비타민 E 투여군에서 사망률의 감소는 없으나 비치명적 심근경색 위험이 감소된다는 결과가 있고 이외에도 여러 연구가 진행 중에 있다. 정확한 결과가 나올 때까지는지질조절을 적절하게 할 수 없는 환자들과 같은 일정한 환자들에게 일일 비타민 E 400~800 IU 투여가 권장되기도 한다.

심폐소생술

호흡운동, 피부색, 경동맥이나 대퇴동맥의 맥박 등을 관찰함으로서 심정지가 의심되거나 확인되면 긴급구명안내(전화 119, 129)로 도움을 청한 후 심폐소생술을 한다.
심폐소생술은 인공호흡과 심장압박으로 이루어진다.

고혈압의 여러유형

본태성 고혈압

고혈압 환자의 약 95%가 본태성 고혈압에 속하는데, 특별한 원인이 없는 경우입니다. 고염식, 비만, 운동부족 같은 환경적 요인과 유전적 요인으로 발생합니다.

2차성 고혈압

신장질환, 신혈관 협착, 갑상선 질환처럼 특정 원인으로 인해 고혈압이 발생하는 경우입니다. 원인질화을 치료하는 것으로 혈압이 정상이 될 수 있습니다.

수축기 고혈압

수축기 혈압은 140mmHg 이상이고 확장기 혈압은 90mmHg 미만인 경우로, 맥압(=수축기혈압-확장기혈압)과 수축기 혈압의 증가는 심혈관 질환의 위험을 높입니다.

백의성 고혈압

진료실에서의 혈압은 140/90mmHg 이상이고 진료실 밖에서 측정한 주간 활동 중 혈압은 135/85mmHg 미만인 경우로, 예후는 양호합니다.

증상 및 징후

대개 특이증상이 없으며 건강 검진이나 신체검사 중에 알게됩니다. 두통의 경우 중증고혈압 이외의 경우에서는 드물게 발생하나, 흔히 뒤통수 부위에 국한되며, 잠에서 깨어나는 이른 아침에 발생하였다가 수시간 후에 저절로 사라지는 것이 특징입니다.

치료

약물치료

생활요법과 병행 되야하며, 복용하는 약의 종류, 용량, 부작용을 알아두어야 합니다.

식이요법

염분섭취를 줄여야합니다. 한국인의 1일 소금 섭취량은 평균 15~20g인데, 고혈압 환자의 경우 5g 이하로 싱겁게 먹도록 해야합니다.

정상체중유지

표준체중(=(신장-100)X0.9)을 유지하는 것이 좋으며, 복부비만(남자: 90cm, 여자: >83cm)은 고혈압에 나쁩니다.

운동

걷기, 달리기, 자전거, 등산, 수영 등 유산소 운동이 좋으며, 운동시간은 30~60분, 적어도 1주일에 3~5회 운동하는 것이 권장됩니다.

과음제한

과음은 심박출량과 심박동수를 증가시키고 혈압을 상승시킵니다. 하루 소주 2잔 (맥주 500cc, 위스키 1잔) 이상의 술은 고혈압을 유발 및 악화 시킵니다.

관상동맥조영술

관상동맥조영술은 환자의 팔이나 다리의 동맥을 통해 특수합성수지로 만든 가느다란 관(도자)을 관상동맥에까지 넣은 다음, 조영제를 주입하면서 혈관 모양을 X-선으로 촬영하는 방법이다.
관상동맥(심장 근육에 혈류를 공급하는 혈관)의 어느 부위가 얼마만큼 좁아져 있는지를 평가할 수 있기 때문에, 관상동맥조영술은 협심증의 치료 지침을 정하는 데 있어 가장 중요한 검사라고 할 수 있다.

관상동맥 조영술이 필요한 경우

과거력, 가족력, 이학적 검사, 뇨검사(단백, 당, 혈뇨, 현미경검사), 혈당, 전해질, 크레아티닌, 총콜레스테롤, 심전도 검사가 기본적으로 필요하다.

관상동맥 조영술 방법

돌연심장사의 발생

미국에서는 돌연심장사가 모든 사망의 1/4, 심혈관 질환 관련 사망의 1/2을 차지한다.
6개월 이하의 영아기와 45~75세 사이에 가장 빈도가 높다.
남자에게서 4배 더 빈번하게 발생하지만 나이가 많을수록 남녀차이는 감소한다.
따라서 45~64세 군에서는 남자에서 7배 더 흔하지만, 70대 전후가 되면 남자에서 2배정도 더 흔하다.
돌연심장사, 뇌졸중, 심근경색증은 모두 기상 후 아침시간, 아침 6시부터 정오사이에 더 많이 발생한다.

원인

돌연심장사를 유발하는 기저 질환으로는 관상동맥질환이 7580%, 심근질환이 1025%정도를 차지한다.
부검 결과를 보면 3/4에서 적어도 한 개의 관상동맥에 90%이상의 협착이 있고, 2/3에서 3개 관상동맥에 75%이상의 협착이 있으며, 2/3에서 진구성 심근경색증의 소견이 있다.
대부분 관상동맥질환과 심근질환에 의한 심실성 부정빈맥(심실빈맥 또는 심실세동)이 원인이지만 심인성 쇼크, 대동맥류 파열, 심장파열, 폐색전증 등에 의해서도 생길 수 있다.

원인 부정맥으로는 심실성 부정빈맥이 80%를 차지하고 나머지는 부정서맥, 전기기계 해리(electromechanical dissociation) 및 무수축이다.
좌심실 비대는 관상동맥질환과 관계없이 돌연심장사의 위험인자이고, 코카인과 같은 마약도 원인으로서의 중요성이 점차 증가하고 있다.
유전질환인 고지혈증,long QT증후군, 비후성 심근증이 있는 경우를 제외하면 유전과 돌연심장사와는 관계가 적다.

위험인자

돌연심장사는 대부분 관상동맥질환 환자에서 발생하므로 돌연심장사의 위험인자는 관상동맥질환의 위험요소와 비슷하며 남자, 심비대(좌심실기능부전), 비만증, 흡연, 당뇨병, 고혈압, 스트레스, 과음 등으로 알려져 있다.
혈관조영술이나 혈역학적 측정은 돌연심장사의 위험성 판정에 별로 도움이 되지 않는다.

치료

돌연심장사의 가장 효과적인 예방법은 위험성이 높은 환자를 미리 찾아내 치료하는 것이다.
심실세동이나 심정지를 치료않는 경우 3-5분내에 비가역적인 뇌손상을 유발하고 곧 사망하며 돌연심장사에서 소생한 환자들을 적절히 치료하지 않으면 1년내에 약 30%, 2년내에 45%정도가 재발하게 되므로 즉각적이며 적극적인 치료가 필요하다. 심정지 발생시 즉시 심폐소생술을 시행하면서 병원으로 옮겨 치료를 해야 한다.

심폐소생술은 인공호흡과 심장압박으로 이루어지는데 가장 먼저 주먹으로 흉골 중앙의 약간 아래를 힘껏 내려치는 precordial thump를 한다.
이는 심실빈맥이나 심실세동을 정상으로 돌릴 수도 있으나 심실빈맥을 심실세동으로 악화시킬 수도 있다.
기도를 유지하면서 인공호흡을 분당 10~12회 실시하는데, 2인이 심폐소생술을 하면 5회 심장압박마다 1회 인공호흡을 하고, 혼자 심폐소생술을 하는 경우는 15회 심장압박마다 2회 연속 인공호흡을 한다.
심장압박은 0.60.75초에 1회 정도의 빈도로 흉골이 35cm정도 내려가도록 누르며 이완은 빠르게 한다.
병원에 도착하면 최대한 빨리 전기적 심율동전환(electrical cardioversion)을 시행하는 것이 생존에 가장 큰 영향을 미친다.

대동맥박리

대동맥박리는 대동맥의 벽이 찢어지는 것을 말하는데 상행 대동맥의 우측 바깥쪽 벽에서 가장 흔히 발생하고 다음으로는 ligamentum arteriosum 직하부의 하행 대동맥에 많이 생긴다.
DeBakey 분류에 의하면 I형은 상행 및 하행 대동맥 모두 침범된 경우이고, II형은 상행 대동맥에 상한된 경우, III형은 하행 대동맥에 국한된 경우이다.
50~60대에서 발병율이 가장 높고 여자보다 남자에서 2배 더 흔하다.
흉통이 시작된 날부터 2주까지를 급성기로 간주하는데 이유는 치료하지 않은 대동맥 박리의 경우 2주를 기준으로 치사율이 큰 차이가 나기 때문이다.

여러 가지 유발 요인이 알려져 있지만 환자의 70%에서 동반되는 고혈압이 가장 관련이 있고 낭성 중층 괴사(cystic medial necrosis), 동맥염, Marfan 증후군, Ehlers-Danlos 증후군, 고령, bicuspid aortic valve, 대동맥 축착증(coarctation of aorta), 외상 등과 관련이 있다.
임신 3기에 발생율이 일반인보다 높아지는데 그 원인은 확실치 않다.
혈관 도자술, 풍선 확장술 등의 시술 중 대동맥 손상 또는 대동맥판 수술 등 심장 수술도 원인이 될 수 있다.

증상

찢어지는 듯한 극심한 흉통이 갑자기 시작되는데 대동맥 박리의 진행에 따라 통증 부위가 옮겨갈 수 있다.
등에서 통증을 느낄 수도 있고 발한(diaphoresis)이 흔히 동반된다.
실신, 뇌졸중, 하반신 마비, 의식 장애 등의신경학적 증상이 나타나면 예후가 나쁘고 수술을 요하는 경우가 많다.
편측감각소실(hemianesthesia), 편마비(hemiplegia) 등의 신경학적 이상은 근위부 박리 때 경동맥(carotid artery) 혈류 장애로 인해 생긴다.

80~90% 이상에서 고혈압이 나타나지만 간혹 cardiac tamponade, intrapleural rupture 때문에 저혈압이 생길 수도 있다.
brachiocephalic vessel이 찢어지면 가성 저혈압(pseudohypotension)이 생길 수도 있다.
이학적 검사상 상지(50%)와 하지(15%)의 맥박이 나타나지 않을 수 있다.
심부전, 폐부종, 장 경색, 신장 경색이 생길 수 있고 50%이상에서 대동맥판 역류가 나타나며 급사할 수도 있다.
근위부 박리의 1~2%에서 관상동맥 기시부 손상으로 심근경색이 생길 수 있다.
경색 부위로는 하부 경색이 더 흔하다.
심전도만 보고 혈전용해제 치료를 하게 되면 cardiac tamponade로 사망할 수 있다.

박리된 부위가 커지면서 주위 구조물을 압박하여 Horner 증후군, 상대정맥 증후군, 애성(hoarseness), 연하곤란, 호흡곤란이생길 수 있고 드물지만 기도나 식도쪽으로 파열되어 상기도 폐쇄, 객혈, 토혈 등이 생길 수 있다. 흉부 엑스선 촬영상 대동맥이나 상부 종격동이 확장되어 보이는데 약 12%이하에서는 정상이다. 흉막액이 특히 좌측 흉막에서 보일 수 있다.

진단

심초음파, CT, MRI, 대동맥 조영술(aortography) 등이 이용된다.
대동맥 조영술로 진단율은 70~87% 정도이고, CT로 진단율은 63~70%로 알려져 있다.
MRI는 찢어진 부위에 혈전이 형성이 된 경우를 제외하면 90~100%에 가까운 민감도 및 특이도를 갖고 있지만 안정되지 않은 환자를 대상으로 실시하기 힘든 단점이 있다.

경흉부 초음파의 민감도는 60~85%정도인데 상행 대동맥 근위부의 박리에 대해서는 80~100%의 민감도를 보인다.
경식도 초음파(Trans-Esophageal Echocardiography)는 민감도와 특이도가 97~99%로 알려져 있는데 안전하고 손쉽게 침상 옆에서 시행할 수 있고 대동맥판 역류, 심낭 삼출, 관상동맥 기시부 손상, 혈전 형성 등에 대한 정보를 동시에 얻을 수 있는 장점이 있다.
단점은 숙련된 전문의를 요하고 기관지로 인해 대동맥궁 쪽에서는 진단율이 떨어지는 점이다.

치료

치료하지 않는 경우 초기 치사율이 시간당 약 1%에 달하는 응급질환이다.
치료의 조기 시작이 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요소이다.
대동맥 박리가 상행 대동맥을 침범하였는지 여부가 예후 및 치료원칙의결정에 있어 가장 중요하다.
급성 상행 대동맥 박리에는 수술이 필요하고 후유증이 없는 만성 근위부 박리, 안정된 상태이고 대동맥궁에 국한된 대동맥 박리, 만성 원위부 박리인 경우는 내과적 치료를 한다.

내과적 치료

신속히 통증을 없애고 수축기 혈압을 100~120 mmHg로, 맥박을 분당 60회 정도로 감소시킨다.
혈압을 빨리 떨어뜨리기 위해 Nitroprusside를 지속 주입(infusion)하는데 20 mcg/min로 시작해서 800 mcg/kg까지 쓸 수 있다.
nitroprusside는 dp/dt를 증가시키므로 반드시 베타 차단제를 병행해야 한다.
Propranolol을 많이 쓰는데 3~5분마다 1 mg으로 시작해서 최고 0.15 mg/kg(10mg)까지 쓴다.
유지 용량으로 4~6시간마다 2~6 mg을 정맥 주사한다.
Labetolol은 알파, 베타 수용체를 모두 차단하여 dp/dt와 혈압을 함께 감소시킨다.

처음에 10 mg을 2분동안 주고 이후에는 10~15분마다 20~80 mg을 주며 최고 300 mg까지 쓴다.
유지용량은 2mg/min(up to 5 to 20 mg/min)을 지속 주입한다.
초단기간 작용제로 esmolol을 수술 전에 쓸 수 있다.
심장에만 선택적으로 작용하는 베타 차단제로 atenolol이나 metoprolol이 있는데 만성 폐쇄성 폐질환이나 천식 환자에서 쓸 수 있다.

서맥, AV block, 심부전 등으로 베타 차단제를 못 쓰는 경우 칼슘 통로 차단제(calcium channel blocker)를 사용한다.
nifedipine은 급성기에는 좋지만 단독으로는 dp/dt를 낮추지 못하므로 dilitiazem과 verapamil이 유리하다.
nitroprusside나 labetalol을 쓸 수 없을 때는 trimethaphan을 쓸 수 있다. 혈관 확장제인 diazoxide와 hydralazine은 박리를 악화시킬 수 있으므로 금기이다.

성공적으로 치료되어 퇴원한 경우 예후는 좋은 편인데 10년 생존율이 60% 정도이다.
퇴원 후에도 재발을 막기위해 베타차단제, ACE 억제제 또는 칼슘 통로 차단제로 혈압을 조절하고 대동맥 부하를 덜어주어야 한다.
후유증으로는 대동맥판 폐쇄부전, 동맥류(aneurysm) 형성 및 파열등이 있고 17~25%에서는 2년 내에 다른 부위에 동맥류(aneurysm)가 형성될 수 있다.

수술적 치료

상행 대동맥을 침범한 급성 근위부 박리인 경우 즉시 수술적 치료를 해야 하고 원위부 박리라도 주요 장기 손상 소견이 있는 경우, 파열이 임박 (saccular aneurysm 형성 ) 한 경우, Marfan 증후군 환자에서 생긴 경우는 수술이 필요하다.
수술적 치료를 받은 대동맥 박리 환자의 사망률이 약 15~20% 에 이르는데 사망 원인은 심근 경색증, 신부전, 출혈, 패혈증 등이다.
하행 대동맥 박리로 내과적 치료를 받은 환자의 사망률도 15~20% 정도이다.

술과 심혈관 질환

술을 적당량 섭취할 때 다른 관상동맥질환의 위험요인인 혈청 LDL수준과 혈압에 영향을 미치지 않으면서 혈청 HDL 수준을 증가시켜 관상동맥질환을 인한 사망률을 낮춘다고 보고된 이후 심혈관 질환 환자에서 알코올의 섭취를 엄격히 제한하지는 않는다. 그러나 과량의 섭취는 혈압을 증가시키고 뇌졸중의 위험요인이 된다.

음주로 인한 혈압 증가의 효과는 일정한 수준까지는 나타나지 않다가 그 수준을 넘으면 나타나는 threshold효과가 있으며 이 수준은 하루에 소주 2잔, 포도주 2잔 또는 맥주 2캔에 해당한다. 일반적으로 건강한 성인 남자는 이 수준이하를 권장하며 여자의 경우 그 1/2이하를 권장한다. 다른 연구에서도 과량의 술 섭취는 약 10%의고혈압 발생과 관련이 있으며 특히 중년 남자가 매일 60ml이상의 알코올을 섭취하는 경우 고혈압의 유병률이 매우 높으므로 고혈압 환자에게는 음주량을 줄이기를 권하고 있다.

여자가 남자보다 체중이 적은 사람이 많은 사람보다 알코올 흡수가 빠르므로 하루에 남자의 경우는 30ml, 여자와 체중이 적은 사람은 15ml의 알코올을 넘지 않기를 권장한다. 이는 혈압을 증가시키지 않으면서 동시에 관상동맥질환의 위험요인이 감소되는 수준이다.

식생활 가이드

표준체중을 유지하기 위해 적절한 양의 음식을 섭취하고, 음주는 양에 따라 순환기 질환에 미치는 영향이 차이가 있으므로 하루에 소주나 포도주는 2잔, 맥주는 2캔 이하(여자나 체중이 적은 자는 1잔 또는 1캔)를 권장한다.

식염의 경우 생리적 필요량이 하루에 0.5g인데, 3g정도를 섭취할 때도 충분한 양이므로, 특히 우리나라에서 섭취량이 많은 식염 섭취를 6g미만으로 줄이는 것이 중요하다.
주로 관상동맥질환과의 관련성이 보고되고 있는 지질섭취는 현재 한국영양학회에서 권장하고 있는 수준인 총에너지 섭취량의 20%정도가 바람직하며 질적인 면에 대한 고려도 필요하여 식물성인 다불포화지방산과 동물성인 포화지방산 섭취의 균형이 중요하다.

채소와 과일류는 순환기질환에 보호효과가 있으므로 규칙적으로 섭취할 것을 권장한다.
이외에도 칼슘, 마그네슘, 카페인, 지방산 등이 고혈압성 심질환 및 뇌혈관질환과 관련된 요인으로, 포화지방산, trans지방산, 항산화영양소, 혈청 homocysteine 수준과 관련된 비타민 B6, B12, 엽산등이 관상동맥질환과 관련된 영양소로 순환기 질환에서 점차 중요시되고 있으므로 추후에 이에 관한 고려도 필요하다.

건양대학교병원 흉통 클리닉

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호흡곤란, 흉통 및 흉부 불쾌감, 실신, 두근거림, 전신부종 등의 증세가 나타날 경우 심장질환에 대한 정밀검사가 필요합니다. 이러한 흉통을 오랜시간 방치하면 협심증, 심근경색증 등으로 발전할 수 있으므로 조기 검사하여 미리 예방하여야 합니다.

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클리닉분야

원인 모르는 흉통, 협심증, 심근경색증