산모교실
산전관리의 목적
산전관리의 목적은 자녀의 출산을 위해 계획된 임신의 전기간동안 모성의 건강 유지에 영향을 주는 여러가지 장애 요인 없이 건강한 태아를 분만하도록 하는 것이며, 병적인 상태의 발전과 치료뿐 아니라 임신과 출산에 관한 교육도 산전관리의 한 부분입니다. 적절한 시기의 산전관리야말로 모성과 주산기(출산 전 후를 즈음한 시기)의 합병증을 예방하고 최소화 할 수 있는 가장 중요한 과정입니다. 산전관리를 위한 처음 진료의 목적은 첫째, 모성 및 태아의 건강 상태 평가이고 둘째, 태아의 임신 주령 평가와 섯째, 지속적인 산전관리의 계획수립 및 시행을 들 수 있습니다.
진단
처음 병원을 방문하시면 우선 연령, 직업, 마지막 월경일, 음주, 흡연정도 등 일반적인 사항에 대한 것과 그 동안의 병원에 입원한 적이 있는지, 수술을 한적이 있는지, 오랜기간 약물을 복용한 적은 없는지 등에 대하여 묻게 됩니다. 그리고 이전 임신의 결과에 대하여 자세한 문진을 하게 됩니다. 즉 정상분만과 제왕절개수술 여부, 정상아이의 출산과 그렇지 못한 경우, 유산의 경험 등의 이야기를 나누게 됩니다. 또한 직계 가족들의 건강 상태에 대하여도 고혈압이 있는지, 당뇨는 어떠한지, 결핵이나 간질 혹은 쌍둥이가 있는지 선천성 기형아의 출산 경험이 있는지에 대하여 자세히 말해 주셔야 합니다.
그 다음으로 외부 생식기의 모양과 질부, 자궁의 생김새에 대하여 검진을 받게 되며, 혈액(혈액형, 빈혈검사, 혈소판의 숫자, 매독, 풍진, 간염 보균 여부 등)과 요 검사(당, 단백질, 미세 현미경 검사, 필요에 따라서 요 배양 검사)를 하게 됩니다. 부가적인 검사로 모든 산모에 대하여 초음파 검사를 시행하게 되는데 빈도와 꼭 해야 하는가에 대하여는 이견이 많습니다. 그러나 대체로 태아의 위치와 크기, 외형적인 문제의 발견과 양수 양, 태아의 움직임 등을 확인하는 방법으로 초음파 검사도 유용한 검사 방법으로 되어 있습니다. 보통 임신의 위험을 증가시키는 요인으로 기존에 가지고 있던 내과적 질환자이거나 임산부의 영양 결핍 상태 등과 그 전의 임신 결과가 신생아 사망이나 태아 발육 지연, 조산, 기형, 태반 조기 박리, 전치태반, 모성 출혈 등과 같은 경우는 고위험 산모군에 속하는 사람들로 각별한 주의와 세밀하고 지속적인 관찰이 요구됩니다.
전체 임신 기간 중 임신 28주까지는 4주에 한번 정도로 정기 검진을 받도록 권장하고 있으며 36주까지는 2주에 한번, 36주 이후는 매주 정기 진찰을 받으시는 것이 좋습니다. 그러나 반드시 이러한 계획에 의거하지 않으며 산모의 경우마다 그때의 상황에 따라서 좀 잦은 검진이 필요한 경우가 있습니다. 정기 검진 중에는 주로 산모측과 태아측으로 나누어 진찰을 하게 되는데, 태아측의 경우는 태아의 심장박동소리를 듣게 되고 태아의 크기와 성장정도, 양수 양, 태동 유무를 확인하며, 산모의 경우는 혈압, 체중, 두통이나 시력장애 유무, 오심과 구토, 질로부터의 액체가 흘러나오는지 여부, 배뇨 장애등과 같은 이상 유무를 확인하며 자궁저의 길이(복부에서 만져지는 자궁의 크기)를 측정하게 됩니다.
임신 말기에 이르러서는 내진을 통하여 태아의 가장 아랫부분이 머리인지 아니면 엉덩이 인지 확인하며, 골반안쪽으로 태아의 일부가 내려와 있는지, 골반의 골격구조는 전체적으로 어떠한 형태로 되어 있는지, 자궁입구의 열려져 있는 정도와 부드러운 정도, 얼마나 얇아져 있는지 등을 확인하게 됩니다.
검사
산전관리 중에 해야 할 기본 검사를 시기별로 정리를 하면 처음 방문 중에는 혈액형, 빈혈검사, 풍진, 매독, B형 간염, 소변 검사, 자궁암 검진 등을 하게 되고 8-16주정도에 초음파 검사와 필요에 따라 양수 천자, 혈액을 이용한 염색체 이상 선별 검사, 융모막 생검 검사를 하며, 26-28주사이에 임신성 당뇨의 선별 검사, 28주정도에 Rh(-) 산모에 대하여 면역 글로부린 주사를 예방적으로 주사하며, 32-36주경에 다시 초음파 검사와 빈혈 검사, 매독에 대한 검사를 반복 합니다. 경우에 따라서 초음파검진의 횟수는 차이가 있을 수 있습니다. 분만에 대하여 간단히 알아보겠습니다.
임간의 임신 마지막 수시간은 강한 자궁의 수축과 함께 태아를 산모의 질을 통하여 몸 밖으로 나오도록 하는 과정입니다. 이때 많은 에너지가 필요하며 강한 자궁수축과 함께 산모는 통증을 느끼게 됩니다. 임신 36주-38주 사이에 자궁의 근육은 지궁수축을 위한 준비 단계이며 자궁경부는 부드럽고 진통에 대하여 쉽게 열리도록 준비를 하게 됩니다. 자궁경부가 열리지 않으면서 자궁수축이 임신 기간 중 어느 때라도 올 수가 있는데 일시적이며 예측할 수 없이, 그리고 강도가 높지 않게 잠깐 동안 오는 경우를 가진통 이라고 합니다.
진통은 3기로 나눕니다. 제1기는 자궁 수축의 빈도, 강도, 지속시간이 충분히 이루어져 자궁 경부가 부드러워 지고 자궁 경부가 열리는 시기입니다. 제1기의 가장 마지막 부분은 태아의 머리가 통과 할 수 있는 만큼 충분히 열리게 됩니다. 진통 제2기는 자궁경부가 완전히 열리고 태아가 산모의 몸 밖으로 나오는 시기입니다. 그리고 제3기에는 태아가 분만 된 후 태반이 마지막으로 분만 되는 때입니다. 진통의 첫 시작은 소량의 피가 섞인 점액성 질 분비물이 나오는데 이를 이슬이라고 합니다. 이슬이 보이면 이미 진통이 시작되었거나 혹은 수시간내지 수일 후에 진통이 시작된다는 신호입니다. 규칙적이고 일정 강도의 자궁 수축이 계속되면서 알맞은 정도의 자궁 경관 개대(자궁입구가 열리는 것)가 유지되고 태아의 하강이 계속되어야 합니다. 경우에 따라 호흡조절과 연상법 등을 통하여 진통 중에 아픔을 느끼는 정도를 조절할 수 있도록 분만 전에 미리 연습을 해두는 것도 분만을 준비하는 좋은 방법이라고 생각합니다. 분만의 전과정은 의료진과 함께할 것이며 산모의 건강 상태뿐 아니라 태아의 건강 평가가 시시각각으로 이루어지는 총체적인 과정입니다. 막연한 두려움보다는 보다 적극적인 마음자세와 스스로의 학습이나 교육을 통하여 편안한 마음으로 분만을 이해하는 것이 좋겠습니다.
부인과 질환
여성로흐몬이란?
여성호르몬은 주로 난소로부터 생성되어 여성의 성징을 나타내는데 필수적인 호르몬입니다. 이는 사춘기에 2차 성징이 나타난 이 후 주기적인 혈중 농도를 유지하고 규칙적인 변화가 있기 때문에 월경과 같은 현상을 나타낸다. 나이가 들면서 난소로부터의 여성호르몬의 생성이 줄어들면서 월경이 끝나는 것을 경험하게 되는데 이를 폐경이라고 합니다.이후 여성들은 여성호르몬 결핍에 의한 증상을 경험하게 되는데 약 80%의 여성은 급성결핍증상(안면홍조, 빈맥, 발한)을 경험하고 약 25%의 여성은 이런 증상이 5년 이상 지속되기도 합니다. 이런 급성 결핍증상이외에도 만성적인 결핍은 골다공증, 심혈관질환 등의 만성 질환을 초래하기 때문에 폐경기 여성에 대한 치료의 필요성이 점차 부각되고 있습니다.
여성 호르몬제의 부작용
과거 피임제로 사용하던 여성 호르몬 제제와는 근본적으로 다르며 용량도 현저히 적기 때문에 피임제 사용시 발생할 수 있는 부작용과 혼동해서는 안됩니다.갱년기 치료 시 사용하는 호르몬은 부작용이 거의 없다고 볼 수 있는데 치료 도중 발생될 수 있는 경미한 일과성 부작용을 열거한다면 유방통, 과도한 자궁출혈, 불규칙한 자궁출혈, 체중 증가, 편두통, 월경전 피로감 및 짜증과 같은 증상 등을 경험할 수 있으나 치료를 중단할 정도의 부작용은 거의 없습니다.
호르몬 치료는 언제부터?
폐경이 된 직 후부터 바로 시작하는 것이 가장 바람직하며 폐경된 3년 이내에 투여를 시작하여야 치료 효과가 좋습니다. 인위적으로 수술로서 난소를 절제한 경우도 수술 직후부터 치료 하는 것이 좋습니다.
다른나라의 여성도 호르몬을 사용하는가?
국내의 여성 호르몬 사용은 여성호르몬 보충요법의 장점에 대한 인식이 증가되고 있음에도 불구하고 지속적인 호르몬을 사용하는 여성은 약 5% 미만인 것으로 알려지고 있습니다. 외국의 경우에는 영국의 경우 약 10% , 미국은 30%의 여성이 호르몬을 사용하고 있는 것으로 알려지고 있습니다.
자연적인 폐경에 대한 대처
자연적인 현상을 인위적으로 변화를 주는 것에 대하여 일반적으로 잘못된 치료라는 인식이 많은 것 같습니다. 특히 한방 및 민간 요법에 근거한 잘못된 인식이 아직도 팽배한 것이 사실입니다. 여성호르몬을 복용하면 모든 암이 증가된다든지, 임신이 가능하며 체중이 지속적으로 증가된다든지 하는 것들도 잘못된 인식의 대표적인 것들입니다.
난소암
난소암은 어느 연령에서 잘 걸립니까
전 연령층에서 발생할 수 있으나 상피성 난소암은 사춘기 이전에는 드물고 대부분이 40~70 세에서 발생하며 호발연령은 50~59세입니다. 그러나 성기삭 난소암 등 일부는 사춘기나 젊은 여성에게도 호발합니다.
가족력과 유전적 요인
난소암으로 사망한 모친 혹은 자매가 있는 여성에서 난소암이 발생할 수 있는 가능성이 18배나 높습니다. 일부의 가계도에서 난소암 유방암 대장암이 동반되는 경우도 있습니다. 그러나 난소암 환자의 95%에서는 가족력이 없습니다.
호르몬 생식력과 배란과의 관계
임신 횟수가 많을수록, 경구피임약을 장기간 복용할수록 난소암 발생의 억제력은 높은 것으로 보고 됩니다. 또한 초경이 늦을수록(14세 이상), 폐경이 빠를수록(45세 이전) 난소암의 위험은 감소되는 것으로 되어 있습니다.
환경적 요인
석면(asbestos)과 활석(talc)이 연관이 있습니다. 또한 고지방 식사, 커피, 학령기(12~18세)의 유행성 이하선염(mumps), 홍역(measle), 풍진(rubella)과 같은 바이러스 감염력, stilbestrol과 같은 여성호르몬제, 골반 부위의 방사선 조사등도 일부 관계가 있다는 보고도 있습니다.
난소 종양의 종류
흔한 상피종양(common epithelial tumors)
장액성 종양 (1)양성 (2) 경계성 종양 (3) 악성
점액성 종양(mucinous tumors) (1) 양성 (2) 경계성 종양 (3) 악성
자궁내막양 종양(endometrioid tumors) (1) 양성 (2) 경계성 종양 (3) 악성
투명세포암[clear cell(mesonephroid) tumors]
Brenner tumors
혼합 상피종양(mixed epithelial tumors)
미분화암(undifferentiated carcinoma)
미분류 상피종양(unclassified epithelial tumors) 성기삭간질성 종양(sex cord stromal tumors) 1) 과립막기질세포 종양 2) 남성화배세포 종양 3) 남녀성세포함유종 4) 미분류 - 지방(지방양)세포종양[lipid(lipoid) cell tumors]
생식아세포종
Soft tissue tumors not specific to ovary
미분류 종양(unclassified tumors)
전이된 종양(secondary(metastatic) tumors)
Tumor-like conditions
난소의 비종양성(기능성) 낭종
난포낭종(follicle cyst)
성숙한 난포나 퇴화중인 난포에서 유동액이 정상 이상으로 고여서 생긴 것입니다. 특징적인 것은 없으나, 월경이상을 초래할 수도 있으며, 낭종이 큰 경우에 는 중압감과 무딘 동통을 호소하기도 합니다. 염전과 자연파열로 인한 복강내 출혈로 급성 복증을 유발 할 수 있습니다.
루테인낭종(lutein cyst or theca lutein cyst)
난소가 태반성선자극호르몬의 과다한 자극을 받아 생기는 것.
황체낭종(corpus luteum cyst)
배란 후 생기는 황체는 정상적으로 낭성 구조를 가집니다. 임신 동안에 계속 적인 성장으로 이따금 내진상 촉지될 정도로 커질 수 있습니다. 임신이 안된 경우에 황체는 정상적으로 위축되고 초자양결합조직(hyaline connective tissue)으로 바뀌어져서 백체(corpus albicans)가 됩니다.
다낭성 난소질환
무배란이 특징적인 임상증후이며, 50% 이상의 환자에서 무월경이 나타나며 남성화 현상은 드물지만, 다모증은 약 70%에서 나타나고, 비만증과 불규칙적인 무통성 자궁출혈이 흔히 일어납니다. 대부분 양측성의 난소증대를 보여줍니다.
배상피 봉입낭종 - 자궁내막성 낭종(endometrial cyst)
악성종양
임상증상 난소는 그 해부학적 위치가 외계로부터 차단되어 있기 때문에 초기 난소암이 발생되더라도 증상 없이 진행되는 것이 대부분입니다. 그러한 이유로 난소암의 70%는 3기 이상의 진행암에서 비로소 발견됩니다. 주증상은 동통(57%), 복부팽창(51%), 질출혈(25%)등이며, 그외 막연한 위장장애, 막연한 복부이상감, 소화장애, 고창, 위장불안, 가벼운 식욕감퇴, 월경 전 긴장, 심한 유방팽창, 동반되는 월경과다, 기능성 출혈 등이 있습니다.
암표식자
자각종 암 조직에서 분비되는 특정 당,단백물질이나 효소,호르몬 등으로 암의 존재여부를 진단하거나 암 치료 후 추적 관찰하여 재발 등을 알아 보는 데 이용됩니다.
다음과 같은 종류가 부인암의 진단 및 추적관찰에 흔히 이용되고 있습니다. CA125 (난소암,자궁내막암), AFP(난소암), CA 19-9(난소암), CEA(난소암),B-HCG(융모상피암)이러한 검사는 혈액검사로 간단히 할 수가 있으나 검사 방법의 특수성으로 가격이 타 혈액검사에 비하여 비싼 단점이 있습니다. 또한 이러한 물질은 항상 어떤 종류의 암에서나 분비 되는 것이 아니고 또 같은 종류의 암이라 하더라도 차이가 있어 이러한 검사 결과에 따라 암인지 아닌 지를 판별해내지는 못합니다. 따라서 이러한 검사는 환자의 상황에 따라 전문의의 판단 하에 시행하는 것이 바람직합니다.
인유두종 바이러스
인유두종 바이러스는 성기, 회음부, 항문주위에 다발성으로 존재하는 좁쌀 또는 사마귀 모양의 병변을 유발하며 이들 중 일부에서 자궁경부암으로 발전하게 됩니다.
지금까지 약 70여종의 인유두종 바이러스가 밝혀져 있으며, 이들은 자궁경부암으로의 발암 가능성에 따라 고위험군 및 저위험군으로 분류되고 있습니다.
보통은 자궁경부암에 걸린 환자에서 인유두종 바이러스에 감염된 경우가 많지만 정상적인 자궁경부 세포진 검사를 보인 여성에게도 5 - 39%의 감염율을 보고하고 있습니다. 한 보고에 따르면 여성이 평생동안 이 바이러스에 한번 이상 감염될 life time risk는 79% 라고 하였습니다.
따라서 이 바이러스에 감염된 경우에 고위험군의 바이러스인지 아니면 저위험군의 바이러스인지를 구분하고 자궁경부의조직상태에 따라 치료를 분류하고 있습니다. 현재 약물치료는 약 70%정도 치료가 되며 일부에서는 수술적 치료가 필요합니다. 또한 가까운 장래에는 백신이 시판되어 예방 차원에서 접종을 할 수 있을 것으로 사료됩니다.
자궁경부암
자궁경부암은 0기에서 4기 까지 나뉘고 0기 암을 상피내암 이라고도 하며, 1기부터 4기 암을 침윤성 자궁경부암이라고 합니다. 상피내암은 침윤성 자궁경부암보다 10년 정도 빠르게 35~40세 정도에서 호발하며 침윤성 자궁경부암은 30세 이후부터 증가하기 시작하여 50대에 정점에 달한 후 급격히 감소하는 경향을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 국내의 경우 자궁경부암의 유병률 수준은 10만 명당 31명 정도이고 사망률은 10만 명당 6.8명 수준으로 지난 10년간 큰 변화를 보이지 않았습니다.
발생률과 유병률의 빈도를 연령별로 보면 50대, 60대, 40대의 순이며, 발생률은 미국의 3배, 일본의 2.5배, 브라질의 1/3 수준이며 자궁경부암으로 인한 사망률이 암 사망률에서 차지하는 비율이 6%로 미국, 일본, 스위스 등의 2% 내외에 비하여 높은 실정입니다. 현재 자궁경 부암발생에 관해서는 성적 접촉성 감염질환 모델이 가장 널리 인정되고 있으며 조기에 시작 된 성적 활동, 다수의 성교상대자, 남성 요인, 인유두종 바이러스(human papillomavirus, HPV) 감염, 에이즈 바이러스(human immunodeficiency virus) 감염 등이 자궁경부암 발생의 위험 요인으로 알려져 있습니다.
자궁경부암에 잘 걸리는 사람
사회·인구학적 특성
사회 · 경제적으로 낮은 계층, 서양보다 동양이 많은 편입니다.
결혼 및 성교 요인
첫 성교시 연령이 가장 중요한 변수로 첫 성교 경험의 나이가 어릴수록 자궁경부암의 발생 위험이 처녀의 경우나 첫 성교 경험을 늦게 한 경우에 비해 높다고 보고되고 있습니다. 성교상대자의 수가 많을 수록 높습니다. 성교상대자의 포경여부는 미약하나마 자궁경부암의 위험 요인이 될 수도 있습니다. "남성 요인"은 자궁경부암의 호발지역과 남성 성기암의 빈발지역이 일치한다는 보고와 남성 성기암 환자의 부인에서 자궁경부암이 더 잘 생긴다는 보고에 근거합니다. 남자의 성교 상대자 수가 많다거나 성병에 걸린 적이 많다거나, 성교의 첫 연령이 어린 경우, 접대부와의 접촉 즉, 남성의 불결한 성적 행위가 여성의 자궁경부암 발생과 밀접히 관련되어 있을 것이라는 주장입니다.
흡연
흡연에 의한 유전자의 변형으로 발암가능성이 있으며, 흡연에 의해 면역기능이 저하되어 암으로 변형이 높아집니다.
경구피임약
경구피임약을 오래 복용시 자궁경부암 위험율을 1.2~1.5배 증가됩니다.
증상과 예방
가장 흔한 증상은 질 출혈이며, 악취성 질 분비물이 있고 , 아무런 증상이 없는 경우도 1/3 의 환자에서 보입니다. 병이 심한 경우 체중 감소, 폐쇄성 요로병변, 얼굴이나 손발의 부종 등이 보입니다. 현재 알려진 암 중에서 거의 100%예방이 가능한 암은 바로 자궁경부암입니다. 왜냐하면 자궁암이란 하루아침에 발생하는 것이 아니고 정상세포가 변형되기 시작하고 이형세포가 형성되고 완전한 암세포로 전환되어 온몸으로 퍼지는 데에는 수년 또는 십 수년이 걸립니다.
그러므로 1년에 1-2회의 정기적인 자궁암 검사를 받는 경우에는 절대로 암이 발생하여 생명 을 위협 받는 일이 없이 조기에 암으로 가기 전단계에서 발견하여 완치를 할 수 있습니다. 따라서 자신의 생명을 소중히 여긴다면 1년에 1-2회 정도, 1번에 2만원 정도면 평생을 자궁 경부암의 공포에서 벗어나 즐거운 삶을 보낼 수 있습니다.
자궁암 검사
자궁경부암 검사는 산부인과에서 입원없이 할 수 있는 검사이고 전혀 아프거나 불편하지 않으며 본인은 검사를 했는지 안 했는지도 모를 정도로 간단합니다. 또한 기본적인 자궁암 검사에서 이상 소견이 나오거나 육안적으로 종양이 확실이 보이면 바로 경부 생검을 시행하여 진단할 수 있고 병변이 확실하지 않을 경우에는 질확대경겸사로 가장 의심되는 부분을 확인한 후 생검합니다. 이미 시행한 조직검사로 확진이 되지 않을 경우에는 진단적 원추생검술이 필요합니다. 이때는 간단한 마취가 필요합니다.
자궁암 검사결과가 병원마다 다른 이유
보통 자궁경부암 검사는 확진을 하는 검사가 아니고 선별검사로서 정확도는 약 60~70%정도 가 전세계적인 추세입니다. 그러므로 우리나라에서도 비슷한 것으로 봐야 합니다. 따라서 한번 암검사에서 정상이라고 결과를 받았어도 100%정확한 것은 아닙니다. 보통은 1년에 한번씩 3년 연속 암검사에서 정상이라고 하였을 때 거의 100%의 암이 없다고 말할 수 있습니다.
자궁암 검사를 받는 이유
자궁 경부암은 구미 선진국에서는 점점 감소하고 있습니다. 그 이유는 대부분의 여성들이 정확한 자궁암 검사를 정기적으로 잘 받고 있기 때문입니다. 실제로 미국 암협회의 보고에 의하면 한해 13,000명의 자궁경부암 환자가 발생하고 그 중 7,000명이 사망하는데, 불행하게도 이들은 정기적인 자궁암 검사를 받지 않은 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 우리나라는 아직도 자궁 경부암이 여성에서 발생하는 암 중 단연 1위를 차지하고 있고 구미 선진국에 비하여 다소 높은 빈도를 보이고 있습니다. 성생활을 시작한 모든 여성들이 정기적으로 정확한 자궁암 검사를 받는다면 자궁 경부암의 위험에서 벗어날 수 있을 것입니다.
자궁암 검사를 받아야 하는 여성
성생활을 시작한 모든 여성
외음부에 콘딜로마(사마귀)를 앓았던 여성
성병의 경험이 있었던 여성
생리 이외의 부정출혈이 있는 여성
성교후에 이상출혈이 있는 여성
흡연하는 여성
장기간 경구용 피임제를 복용하는 여성
면역 억제제 등의 치료를 하고 있는 여성
자궁암 검사에서 이상이 나온 적이 있는 여성
자궁암 검사를 받으려면
자궁암 검사를 받으려면 검사 1∼2일 전에는 질 세척을 하지 말아야 합니다. (외음부 세척은 무방) 질정이나 질안에 삽입하는 피임 등을 사용하지 말아야 합니다. 생리기간 중에는 가급적 피하시는 것이 좋고, 가능하면 생리 시작일부터 10∼20일 사이에 받는 것이 가장 좋습니다.
자궁경부암 치료방법
수술적 치료, 방사선 치료, 항암요법 등이 있으며 이 3가지를 병행하여 치료하거나 한가지씩 따로 치료 하기도 합니다. 보통 수술적 치료를 택하는 경우는 자궁경부암 1기 b에 해당하는 환자들입니다. 이들은 수술만으로 완치되는 경우가 약 60%이고 나머지는 수술 후 조직결과 에 따라 추가로 항암 치료나 방사선 치료를 다 받게 됩니다. 수술시기가 지났거나 환자의 전신상태가 나쁜 경우에는 방사선치료를 택하게되고 추후에 수술을 하거나 그냥 상태를 추적관찰하기도 합니다. 암의 크기가 큰 경우에는 먼저 항암치료를 한 후 크기를 줄인 후에 수술을 하는 경우도 있습니다.
자궁겸부암 근차수술의 장점
자궁경부 및 체부가 제거됨으로써 그 장기에서의 재발은 있을 수 없습니다.
젊은 연령층의 여성에서는 난소를 보존함으로써 계속적으로 여성에 필요한 호르몬을 공급할 수 있습니다.
치료 전 개복시에 암의 파급정도의 정확한 결정은 다른 방법에서 얻어진 결과에 준하는 것보다 더 확실한 예후를 제공할 수 있습니다.
방사선에 잘 치료되지 않는 암을 제거할 수 있습니다.
방광이나 직장에서 발생하는 방사선조사로 인한 후기 합병증을 피할 수 있습니다.
만성 골반장기염의 존재시 방사선치료로 급성 악화될 수 있는 위험성을 피할 수 있습니다.
정상 장기에 불필요한 방사선조사를 피할 수 있습니다.
감염되거나 낭종이 있는 자궁부속기를 제거할 수 있습니다.
자궁경부암 근치수술의 단점
침윤성 자궁경부암 환자에서 자궁경부암근치술을 받기에 적절한 대상자는 많지 않습니다.
이와 같은 광범위수술로 인한 급성 합병증으로 사망할 위험성이 방사선 치료에 비해 더 높습니다.
질이 짧아집니다.
방사선치료에 비해 요관 및 직장에 누공의 발생이 더 많습니다.
방광기능이상이 흔하고 만성 요잔류와 요실금이 가끔 발생합니다.
때로는 수술 중에 발견된 전이에 대한 수술 후 방사선치료가 필요합니다.
합병증 - 이완성 방광기능장애, 요관질루(ureterovaginal fistula), 요정체(urinary retention), 방광질루(vesicovaginal fistula), 림프낭종(lymphocyst), 골반내 감염 또는 출혈
자궁내막암
자궁내막암은 발생빈도가 점차 증가하고 있으며, 이 질환은 주로 선진국 여성들에서 발생빈도가 높고, 개발도상국과 아시아 및 일본에서는 서구에서 보다 4~5배발생률이 낮습니다. 우리나라에서는 자궁내막암이 자궁경부암보다 낮은 발생빈도를 보여 왔으나 최근 급속한 경제 성장에 따른 생활 수준의 향상에 의한 평균 수명의 연장과 서구화된 식생활 등으로 점차 증가하는 추세입니다. 최근 발생빈도가 높아지는 원인으로는 자궁경부암 발생빈도의 저하와 평균 수명의 연장으로 인해 자궁내막암이 호발되는 폐경기 후의 연령층이 많아졌으며, 폐경 후 호르몬보충요법의 활용 증가와 자궁내막암치료 및 진단에 대한 지식의 축적으로 인한 조기 진단 등이 원인입니다.
자궁내막암은 어떤 사람에게 잘 걸릴까요?
이제까지 알려진 자궁내막암 발생의 위험 요인들은 다음과 같습니다.
경산부보다 미산부에서 2~3배의 발생빈도를 보입니다.
무배란성 월경(프로제스테론의 충분한 길항작용이 없는 에스트로젠에 장기간 노출됨)에 의한불임증 또는 월경불순이 있는 부인에서 자궁내막암의 위험성이 높습니다.
49세 이전에 폐경된 부인에 비하여 52세 이후에 폐경된 부인에서 자궁내막암의 위험율이 2.4배로 높게 나타난다. 이는 아마도 프로제스테론 결핍성 월경에 장기간 노출된 결과로 생각됩니다.
정상 체중인 부인에 비하여 21~50 파운드 과체중인 경우 자궁내막암 발현율이 3배로 증가 하며 50 파운드 이상의 과 체중인 경우 10배로 증가됩니다. 이는 부신에서 생성된 안드로스테론(androstenedione)이 말초조직에서 에스트론(estrone)으로 바뀌기 때문에 과다한 에스트론 때문에 자궁내막암의 위험성이 높아집니다.
다낭성 난소증후군이나 기능성 난소종양같이 장기간 에스트로젠에 노출될 수 있는 조건들에서 위험도가 증가합니다. - 폐경 후 프로제스틴을 함유하지 않은 에스트로젠 보충요법시 4~8배 위험도가 증가합니다. 이는 투여량이 증가할수록, 투여 기간이 길수록 위험도는 증가하며 프로제스틴을 첨가하면 일반인 위험도로 감소합니다.
유방암 치료제로 사용되고 있는 항에스트로젠제제인 타목시펜을 사용하였을 경우 자궁내막암의 발생 위험도는 2~3배 증가합니다.
당뇨는 자궁내막암의 발생 위험도를 1.3~2.8배 증가시킵니다. 고혈압이나 갑상선기능장애 같은 내과 질환들과의 관계는 아직 확인된 바는 없습니다.
자궁내막암과 자궁내막증식과의 관계
자궁내막증식증은 자궁내막선과 간질의 형태학적, 생물학적 변형에 의하여 나타 나는 것으로 생리적 과증식으로부터 상피내암까지 나타냅니다. 자궁내막증식증이 임상적으로 중요한 이유는 자궁부정출혈의 원인이 될 수 있으며, 에스트로젠 생산 난소종양과 동반될 수도 있고, 호르몬치료의 결과일 수도 있고, 자궁내막암 과 동시에 나타나거나 이의 전구증상일 수 있다는 점입니다. 자궁내막증식증은 자궁내막의 구조와 세포학적 형태에 근거하여 분류 되며, 장기간의 추적 조사에 의한 각각의 질환에서 자궁내막암으로의 진행률도 보고되어 있습니다.
임상적 특성
대부분 50대 후반과 60대 초반에 발생합니다. 75%에서 50세 이후에 발생하며, 드물지만 40세 이전이나 70세 이후에도 발생하며 이런 경우는 예후가 매우 나쁩니다. 가장 흔한 증상은 부정 질출혈과 대하이며 90%에서 나타납니다. 폐경 후 질출혈은 자궁내막암 환자의 약 90%에서 나타나는데, 이러한 환자를 방치하거나 암 진행이 빨라 다른 장기에 전이된 경우는 하복통, 압통, 혈뇨, 빈뇨, 변비, 직장출혈, 이후급증(tenesmus), 요통 등이 있을 수 있습니다. 그리고 복강내 전이가 있는 경우 복부팽창, 조기 포만 및 장폐색 등이 나타나고 체중감소, 전신쇠약, 출혈로 빈혈이 심해 질 수 있습니다. 자궁내막암으로 진단된 환자의 5% 미만에서는 무증상인 경우도 있습니다.
폐경 후 출혈은 모두 암의 증상입니까?
폐경기 질출혈의 원인은 다음과 같습니다.
위축성 자궁내막염 60~80%
에스트로젠 보충요법 15~25%
자궁내막용종 2~12%
자궁내막증식증 5~10%
자궁내막암 10%
기타(자궁경부암 등) 10%
진단
자궁내막의 조직검사에 의하여 이루어집니다. 첫단계는 자궁내막 흡인 생검입니다. 이의 정확도는 진단 후 소파 술이나 전자궁적출 술과 비교하면 90~98% 정도이다. 전통적 진단방법은 수술실에서 전신 마취하에 정확한 골반장기 내진과 자궁강의 깊이를 측정하고, 자궁내막암의 정확한 파급 정도(staging)와 자궁경부의 침범 여부를 알 수 있는 구획소파술(fractional dilatation and curettage)을 시행하여 검체를 채취하는 것입니다.그리고 자궁경조준생검은 가장 정확한 진단 방법으로 자궁경검사법(hysteroscopy)은 자궁내막생검 또는 소파술 단독적인 검사보다 용종이나 점막하 자궁근종을 감별하는 데도 좀더 정확합니다. 또한 이러한 조직검사를 하기전에 질식초음파검사를 시행하면 자궁내막의 두께를 재어 자궁내막 변병의 유무를 알 수 있습니다.
치료
자궁적출술 및 양측 부속기절제술
질식자궁적출술
골반경수술(laparoscopic management)
광범위자궁적출술 및 골반림프절 절제술
방사선치료(radiation therapy) 수술을 할 수 없는 환자나 수술 후 재발의 위험도가 높은 환자에서 시행합니다.
제2기 자궁내막암치료(stane II treatment)
1) 근치적 자궁절제술 및 양측 부속기절제술과 양측 골반림프절 절제술
2) 방사선과 수술 병용(즉 수술 전의 외부 골반조사와 질강내 라디움 또는 세슘조사 6주 후에 자궁 및 양측 부속기 절제)
제3기 및 제4기 자궁내막암치료(clinical stage III '||'&'||' IV treatment)
1) 자궁절제술 및 양측 부속기절제술과 양측 골반림프절 절제술
2) 방사선 치료
3) 항암 치료
4) 호르몬 치료 등의 치료를 환자의 상태에 따라 병용하여 치료합니다.
자궁암 검사
자궁내막암은 발생빈도가 점차 증가하고 있으며, 이 질환은 주로 선진국 여성들에서 발생빈도가 높고, 개발도상국과 아시아 및 일본에서는 서구에서 보다 4~5배발생률이 낮습니다. 우리나라에서는 자궁내막암이 자궁경부암보다 낮은 발생빈도를 보여 왔으나 최근 급속한 경제 성장에 따른 생활 수준의 향상에 의한 평균 수명의 연장과 서구화된 식생활 등으로 점차 증가하는 추세입니다. 최근 발생빈도가 높아지는 원인으로는 자궁경부암 발생빈도의 저하와 평균 수명의 연장으로 인해 자궁내막암이 호발되는 폐경기 후의 연령층이 많아졌으며, 폐경 후 호르몬보충요법의 활용 증가와 자궁내막암치료 및 진단에 대한 지식의 축적으로 인한 조기 진단 등이 원인입니다.
검사방법
자궁암 검사는 세포전문가에 의하여 현미경으로 이상 세포를 발견합니다. 그러나 한 환자의 검사 중에 포함된 30만 -50만개의 세포 중에서 단 몇 개의 이상세포를 발견하여야 하므로 위음성율(실제로는 이상이 있으나 발견되지 못하는 비율)이 구미 선진국의 경우에서는 5~50%정도로 높게 보고되고 있습니다.
자궁암 검사의 필요성
자궁경부암은 구미 선진국에서는 점점 감소하고 있습니다. 그 이유는 대부분의 여성들이 정확한 자궁암 검사를 정기적으로 잘 받고 있기 때문입니다. 실제로 미국 암협회의 보고에 의하면 한해 13,000명의 자궁경부암 환자가 발생하고 그 중 7,000명이 사망하는데, 불행하게도 이들은 정기적인 자궁암 검사를 받지않은 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 우리나라는 아직도 자궁경부암이 여성에서 발생하는 암 중 단연 1위를 차지 하고 있고 구미 선진국에 비하여 다소 높은 빈도를 보이고 있습니다. 성생활을 시작한 모든 여성들이 정기적으로 정확한 자궁암 검사를 받는다면 자궁경부암의 위험에서 벗어날 수 있을 것입니다.
자궁암 세포검사는 이렇게 합니다.
자궁암 검사는 산부인과 진찰 시에 간단한 기구로 통증 없이 간편히 할 수 있는 검사입니다. 자궁암 검사는 자궁경부 표면에서 떨어져 나오는 세포를 채취하여 유리 슬라이드에 바른 후, 현미경으로 세포의 이상 유무를 검사하는 것입니다. 자궁암 검사로 정상이 나오더라도 6개월에 한번씩 정기적으로 받으셔야 됩니다. 만일 이상이 나오면 이상 정도에 따라 의사의 판단 아래 정밀 검사를 하고, 침윤암만 아니라면 간단한 수술로 완치가 가능합니다.
환경적 요인
석면(asbestos)과 활석(talc)이 연관이 있습니다. 또한 고지방 식사, 커피, 학령기(12~18세)의 유행성 이하선염(mumps), 홍역(measle), 풍진(rubella)과 같은 바이러스 감염력, stilbestrol과 같은 여성호르몬제, 골반 부위의 방사선 조사등도 일부 관계가 있다는 보고도 있습니다.
자궁암 세포검사를 하면 자궁경부암을 100% 예방할 수 있는가?
암을 미리 발견하기 위한 검사는 많이 있습니다. 중요한 것은 그 검사가 얼마나 정확히 이상을 알아낼 수 있느냐 하는 것입니다. 자궁암은 암 전단계를 거쳐서 암으로 되기 때문에 미리 암 전단계에서 발견하여 치료하면 암을 100% 예방할 수 있습니다. 자궁암 검사는 암을 조기 진단하는 능력이 매우 뛰어나서, 전 세계적으로 암전문 기관에서 는 90%에 이르는 정확도를 갖고 있습니다. 따라서 정확한 검사를 하는 전문 기관에서 정기 적으로 자궁암 검사를 받으면 자궁경부암을 거의 예방할 수 있는 것입니다.
자궁암 검사가 필요한 여성
성생활을 시작한 모든 여성
외음부에 콘딜로마(사마귀)를 앓았던 여성
성병의 경험이 있었던 여성
생리 이외의 부정출혈이 있는 여성
성교후에 이상출혈이 있는 여성
흡연하는 여성
장기간 경구용 피임제를 복용하는 여성
면역 억제제 등의 치료를 하고 있는 여성
자궁암 검사에서 이상이 나온 적이 있는 여성
자궁암 검사를 받으려면?
자궁암 검사를 받으려면 검사 1∼2일 전에는 질 세척을 하지 말아야 합니다. (외음부 세척은 무방)
질정이나 질 안에 삽입하는 피임 등을 사용하지 말아야 합니다.
생리기간 중에는 가급적 피하시는 것이 좋고, 가능하면 생리 시작일부터 10∼20일 사이에 받는 것이 가장 좋습니다.
질확대경 검사
질확대경 검사란 자궁경부암의 정밀검사입니다. 즉 암검사(세포진 검사)를 시행 후에 자궁경부암의 변화내지는 이미 암이 의심되면 질확대경검사를 통하여 어느 부위에 암의 변화가 있는 지를 확인 후에 그 부위를 선택적으로 조직 검사하여 최종 암으로 확진하는 것입니다. 암검사에 암세포가 보인다고 해서 암으로 진단되는 것은 아닙니다. 반드시 조직 검사를 통하여 암이 확진 되는 것이므로 정확히 이상이 의심되는 부위를 찾아내어 조직검사를 하는 것이 중요합니다.
질확대경 검사는 약 7.5배에서 40배까지 확대 되는 특수한 확대경이 있어 자궁경부를 육안으로 관찰하는 것보다 세밀하게 관찰 할 수 있습니다. 따라서 눈으로 보아서는 진단할 수 없는 부위까지 찾아내게 됩니다. 때로는 자궁경부의 깊은 곳에 이상 부위가 존재하거나 환자의 폐경 상태나 외음부의 상태에 따라 관찰이 용이 하지 않은 경우가 있어 실제 암검사에 이상이 나와도 질확대경검사에 이상이 발견되지 않는 경우가 있습니다. 따라서 검사의 결과 및 향후 치료는 전문의와 상의하시는 것이 좋습니다.
질확대경 검사가 필요한 경우
암검사에서 이상이 발견될 때
자궁경부가 심하게 헐었을 때
부부관계 후 출혈이 될 때
질확대경 검사의 장점
검사의 정확도가 우수합니다.
조직 검사 부위를 정확하게 정할 수 있습니다.
마취가 필요 없습니다.
통증의 거의 없습니다.
검사 후 일상 생활에 지장이 없습니다.
자궁육종
분류
자궁에 발생하는 악성 종양의 약 2~6%를 차지합니다. 자궁경부암이나 양성 질환으로 골반에 방사선치료를 받은 후 자궁육종, 보통 악성 혼합 Muller씨 종양의 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 골반에 방사선치료를 받은 후 자궁육종이 발생하는 비교위험도는 보통 10~20년 사이에 5.38배로 추정됩니다.
자궁육종의 치료
자궁육종 환자의 약 1/2 이상에서 재발하며, 심지어 치료시 질병이 명백히 국소에 국한된 경우에도 재발할 수 있습니다. 이러한 사실에 근거하여 자궁육종 1기와 2기의 대부분 환자에서 치료는 전자궁적출술과 양측 자궁부속기절제술을 시행하고 방사선치료나 수술방법으로 골반림프관을 치료해야만 합니다. 또한 원격 전이를 감소시키기 위하여 보조적인 항암화학요법의 이용을 크게 고려해야만 합니다. 3기의 자궁육종은 아마도 수술방법, 방사선치료 및 항암화학요법의 병용 같은 공격적인 접근방식에 의해 가장 잘 치료될 것입니다. 4기의 자궁육종은 복합항암화학요법으로 치료하여야 합니다.
HPV검사
HPV 검사는 세포진검사(암검사)에 이상이 나타나기 이전에 자궁경부암의 발병 가능성을 알아 낼 수 있는 검사입니다. 아직 암의 원인과 그 발생 과정이 모두 다 밝혀지지는 않았지만 자궁경부암을 비롯하여 몇 종류의 암의 원인은 이미 밝혀져 있습니다. 즉 암을 발생시키는 바이러스나 화학 물질 방사능이 정상 세포의 조절 기능을 잃어버리게 하고 정상적인 세포의 성장을 파괴하여 암이 발생한다고 알려져 있습니다.
자궁경부암도 인유두종 바이러스가 원인임이 드러났습니다. 인유두종 바이러스는 지금까지 약 80여종이 발견되었는데 피부에 흔히 보는 사마귀를 만드는 바이러스에서 외음부에 콘딜로 마라는 사마귀를 만드는 바이러스 등 종류가 다양합니다. 최근의 연구 결과 자궁경부암 조직의 90% 이상에서 인유두종 바이러스가 발견되고 이들의 종류는 피부에 사마귀를 만드는 것과는 다른 종류로 고위험군 바이러스로 취급하고 있습니다.
조사에 따르면 성생활을 하는 상당수의 여성의 자궁경부에서 인유두종 바이러스가 발견이 되나 콘딜로마를 만드는 바이러스는 거의 암과 연관성이 없고, 암과 연관성이 많은 고위험군 바이러스는 감염이 되어도 아무 증상이 없고 또 일시적으로 감염되었다가 저절로 없어지는 경우가 많다고 합니다. 따라서 고위험군 인유두종 바이러스가 자궁경부에 감염되었다고 해서 자궁경부암이 항상 발생하는 것은 아닙니다. 즉 고위험군 인유두종 바이러스가 자궁경부암을 발생시키는 필요한 조건이기는 하나 충분한 조건은 아니라는 뜻입니다. 그러나 최근의 다각적인 연구결과 고위험군 인유두종 바이러스가 감염이 되어 있는 상태가 오랫동안 지속되면 결국 상당히 많은 빈도에서 자궁경부의 세포는 암으로 발전하게 됩니다는 보고가 있습니다.
HPV 검사는 고위험군 인유두종 바이러스를 검출하는 검사입니다. 이 검사는 암검사 (세포진검사)와 같은 방법으로 시행하므로 전혀 통증이 없고 간단히 할 수 있는 검사입니다. 암검사는 자궁경부의 세포를 보는 검사이므로 세포가 암으로 변화할 조짐이 보여야 진단이 가능합니다. 따라서 세포 안에서 이미 암의 변화가 일어나는 것은 알 수가 없고 이미 암의 변화가 일어난 세포를 보기에 치료를 해야 할 지 그냥 관찰만 할 지 판단을 하는데 확실한 도움을 줍니다. 그러나 인유두종 바이러스는 세포의 변화와는 관계없이 자궁경부에 암을 유발하는 고위험군 바이러스가 있는가 없는가를 알아내는 검사입니다. 따라서 세포의 암성 변화이전에 암으로 발전할 위험도를 예측할 수 있는 검사입니다. HPV 검사에 양성이 나왔다는 이유하나만으로 자궁경부암을 걱정하여 치료를 해야 하는 가는 더 연구가 필요한 실정입니다.
즉 고위험군 바이러스가 있다고 해서 암에 대한 지나친 걱정을 할 필요는 없습니다. 또한 검사 자체가 특수한 시약과 방법을 사용하기에 암검사에 비하여 다소 비싼 단점이 있습니다. 그러나 암검사 (세포진 검사)에 확실한 치료를 요하는 암이 의심되는 결과가 아닌 애매한 경우나 조기에 국소 치료후의 경과 관찰이나 암검사의 정확도가 상당히 낮은 곳에서는 HPV 검사가 암검사(세포진검사)의 문제점을 보완하는 방법으로 그 효과가 있음이 입증되고 있습니다.
자신이 자궁경부암의 위험 요인을 갖고 있는지의 여부를 알 수 있는 것은 상당히 중요한 정보입니다. HVP 검사로 자신의 위험도를 알 수 있습니다. 이러한 정보로 앞으로 더 열심히 암검사(세포진 검사)를 받아야 하는지 아니면 자궁경부암에 대한 지나친 걱정을 피할 수 있는 지를 판단 할 수 있는 것입니다. 자세한 사항이나 HPV 검사의 시행여부는 산부인과 전문의와 상담 후에 필요에 따라 시행하기를 권하고 있습니다.
내시경 수술
복강경수술
레이저 복강경수술은 종전에 개복을 하고 수술했던 거의 모든 부인과 질환에 대해 개복하지 않고 특수 카메라가 부착된 복강경과 비디오 모니터를 통해서 레이저나 특수외과 전기술 등을 이용한 특수기구를 이용하여 미세 수술을 하는 것입니다.
레이져 복강경수술 기법으로 치료할 수 있는 부인과 질환
레이저 복강경수술 기법으로 치료할 수 있는 부인과 질환으로는 자궁외임신, 난관 및 난소 종양, 자궁근종 제거 및 자궁적출술, 자궁내막증,만성 골반염 및 장유착 박리술, 월경제거술(신경절제술), 자궁후굴 교정, 자궁암, 난소암, 요실료증, 자궁(질)탈출 및 이완 골반저교정증 등이 있습니다.
진단 복강경
만성 골반통의 진단, 불임의 원인 규명.
자궁 근종의 자궁동맥 결찰술
자궁 근종을 자궁 적출술을 시행하지 않고 자궁에 공급되는 혈관만을 선택적으로 박리하여 결찰하는 수술법으로 자궁을 보존할 수 있고, 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있으며 수술환자를 잘 선별한다면 좋은 효과가 기대됩니다.
자궁 근종 제거술
자궁 근종에서 자궁 적출술을 시행하지 않고 근종만을 제거하는 수술로 자궁을 보존할 수 있어 향후 임신을 원하는 환자에서 꼭 필요한 수술입니다.
전자궁 적출술
기존의 개복수술에 비해 여러 가지 장점이 검증되어 있습니다.
난소 종양 수술
미세 난관 복원술 기왕의 난관 결찰술을 시행받은 환자의 난관 복원술이나 난관 기형 및 유착의 경우도 미세 성형술을 통해 임신을 할 수 있도록 도와 주고 있습니다. - 자궁외 임신 난관 절제술, 난관 절개술.
자궁경수술
자궁내시경 수술이란
란자궁 내막에 병변이 한정되어 있는 경우, 자궁 내시경과 특수 미세한 수술기구를 이용하여 정확한 진단은 물론 정교하게 병변만을 제거 혹은 파괴하는 수술방법으로, 종전에는 흔히 자궁척출술을 시행했었으나 이 방법으로 간단히 병변만을 제거, 치료할 수 있게 되어 대수술을 피할 수 있고, 이에 따라 입원이 전혀 필요없으며, 회복이 빠르다(1~2일 정도)는 장점이 있습니다.
자궁내시경으로 치료할 수 있는 부인과 질환
부인과 질환으로는 자궁출혈,자궁내막 증식증, 폴립, 자궁내막 근종, 자궁내막 협착 및 자궁내막 중격증 등이 있습니다. 레이저 복강경 및 자궁 내시경 수술방법에 의해 수술을 받을 경우, 수술 후 회복이 빠르며 일상 생활이나 직장으로의 복귀가 개복수술에 비해 훨씬 빠르기 때문에 그에 따른 부수적인 경제적 이익이 동반될 수 있고, 장기적인 안목으로 볼 때 의료비 절감이라는 장점도 있는 것입니다.