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건양대학교병원

비뇨의학과

비뇨의학과

  • 장영섭 교수비뇨의학과 전문분야

    전립선비대증(홀뮴 전립선 레이저수술), 여성요실금, 요로결석, 성기능장애, 배뇨장애, 방광·보톡스 클리닉

    진료시간표
    진료일표 해당 교수의 진료 요일 표입니다.
    오전 오후 토요일
    월 , 화 화 , 수

    진료특이사항

    • 학회 : 2023-03-09~2023-03-15

      출장 : 2023-03-09~2023-03-15

      출장 : 2023-03-16~2023-03-17

  • 김진범 교수비뇨의학과 전문분야

    비뇨기계종양, 전립선질환, 내비뇨기과

    진료시간표
    진료일표 해당 교수의 진료 요일 표입니다.
    오전 오후 토요일
    화 , 금 월 , 목 2주

    진료특이사항

    • 출장 : 2023-02-27~2023-02-27

      출장 : 2023-03-27~2023-03-31

      출장 : 2023-04-03~2023-04-07

  • 김홍욱 교수비뇨의학과 전문분야

    배뇨장애, 결석, 전립선질환, 비뇨기계종양

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    진료일표 해당 교수의 진료 요일 표입니다.
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    수 , 목 월 , 목 3주

    진료특이사항

  • 김형준 교수비뇨의학과 전문분야

    [비뇨기암] 로봇수술 (전립선암, 신장암), 전이성전립선암 [요로결석] 내시경수술 (신장결석, 요관결석)

    진료시간표
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    오전 오후 토요일
    월 , 목 , 금 4주

    진료특이사항

    • 출장 : 2023-02-06~2023-02-06

      학회 : 2023-03-08~2023-03-14

      출장 : 2023-03-20~2023-03-20

      출장 : 2023-04-27~2023-04-28

      출장 : 2023-05-02~2023-05-02

  • 고동훈 교수비뇨의학과 전문분야

    비뇨기암(전립선, 신장, 방광, 요관), 요로결석, 로봇 수술, 복강경 수술

    진료시간표
    진료일표 해당 교수의 진료 요일 표입니다.
    오전 오후 토요일
    수 , 목 화 , 금 1주

    진료특이사항

최첨단 요로결석 치료
제 4세대 체외충격파쇄석기 Sonolith Praktis 국내최초 도입!마취와 수술이 필요없고 통증이 거의 없는,외래에서 치료할 수 있는 EDAP Technomed의 최신 기종

체외충격파쇄기란?

체외충격파쇄석술은 요로결석 치료를 위한 획기적인 방법으로 각광을 받고 있는 최첨단 시술입니다.
마취와 수술이 필요없고 통증이 거의 없어 외래에서 치료할 수 있다는 장점이 있습니다.

체외충격파쇄기란, 특수전자장치에 의해 발생된 고에너지의 충격파는 한 곳에 집중될때 강력한 충격효과를 발생시킨다는 원리를 이용하여, 체외에서 발생시킨 충격파의 초점을 체내의 결석에 맞추어 쏘아서 직경 2mm 이하의 고운 가루로 낸 다음 소변을 통해 자연 배출되게 하는 장치입니다.
이 충격파는 물속이나 수분을 많이 포함하고 있는 인체조직을 잘 통과하기 때문에, 신장이나 주위 조직에는 아무런 손상을 주지 않는 장점이 있습니다.

건양대학교병원 비뇨의학과에서는 요로결석치료의 최첨단 장비인 제 4세대 체외충격파쇄석기(EDAP 테크노메드사의 Sonolith Praktis)를 국내 최초로 도입하였습니다.
제 4세대 체외충격파쇄석기는 종래의 기종보다 통증이 적고 안전할 뿐만 아니라, 초음파와 방사선 영상증폭장치를 동시에 사용하여 요로결석을 정확한 위치에서 효과적으로 치료할 수 있습니다.



치료법의 대표적인 특징

1. 피부절개나 마취가 필요없습니다.
: 신장, 뼈, 피부 등 주위 조직의 손상이 없을 뿐만 아니라 통증이 적습니다.

2. 입원하지 않고 통원치료가 가능합니다.
: 결석이 너무 크거나 중한 전신질환이 없는 한 입원이 필요 없으며, 약 30-40분 간의 시술 후 곧 정상활동이 가능합니다.

3. 반복치료가 가능합니다.
: 결석은 점점 자라거나 자주 재발하는 경향이 있기 때문에 다른 수술법은 반복시술이 어려운 반면 충격파쇄석술은 반복치료가 가능합니다.

4. 경제적인 치료법입니다.
: 타 절개수술에 비해 입원이나 마취, 투약 등이 필요 없기 때문에 신체적, 경제적 부담이 적습니다. 의료보험의 적용을 받습니다.

5. 안전성이 가장 높은 치료법입니다.
: 시술 후 합병증이나 후유증이 극히 적으며 노약자나 대사성 질환자에 대해서도 안전하게 시술할 수 있습니다.

요실금 클리닉
요실금이란, 본인의 의사와 상관없이 소변이 새어나오는 증상으로우리나라 여성의 약 40%가 경험하고 있습니다.효과적인 치료법이 있음에도, 수치심 혹은 정보부족 등으로적절한 치료와 상담을 받지 못하는 경우가 많습니다.

요실금의 종류는?

복압성 요실금

기침이나 재채기, 큰 웃음, 줄넘기나 달리기를 하면서 배에 힘이 들어갈 때 자신도 모르게 소변이 흐르는 것으로 중년기 여성 요실금의 대부분을 차지합니다.
아이를 많이 낳거나 난산 등으로 골반근육이 느슨해져서 생기는 경우가 대부분이며, 소변이 새지 않도록 조절해 주는 요도 괄약근이 느슨해지거나 특히 갱년기 이후에 여성 호르몬의 감소로 요도의 기능이 떨어져 요실금이 발생하기도 합니다.

 

 

절박성 요실금이란?

 

 

소변이 자주 마렵거나 마려운 순간 참지를 못하고 그대로 속옷에 싸버리는 증상으로, 낯선 곳에 갈 때에는 화장실부터 가게 되는 습관이 생깁니다.
대개 원인을 잘 모르는 경우가 많지만 복압성 요실금이 있는 여성의 30%에서 절박성 요실금이 동반되기도 하며 뇌졸중이나 치매 등의 뇌질환이 있을 때 자주 나타납니다.

 

 

배뇨통이란?

 

 

아랫배나 허리가 아프고 소변을 자주 누면서 항상 통증을 호소하는 경우로 요실금 증상은 없으나 환자는 계속되는 배뇨통으로 인해 매우 심한 고통을 받게 됩니다.

 

 

요실금 및 배뇨통증의 진단은?

 

 

요실금의 정확한 진단은 환자가 호소하는 증상과 신체검사, 배뇨일지 기록 및 방광과 요도의 기능검사 등을 통해 비뇨의학과 의사가 종합적으로 판단하지만, 간단하게 환자 스스로 자가 진단할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.
다음 질문의 답 중에서 ③번과 ④번에 해당되는 경우는 요실금과 배뇨통의 정도가 심각하다고 할 수 있습니다.

 

1. 기침이나 재치기를 하면 자신도 모르게 소변이 새서 옷을 적신적이 있습니까?
① 없다
② 한 달에 한번
③ 일 주일에 한 번
④ 매일 샌다

2. 소변 새는 양이 어느 정도 입니까?
① 차 숟가락 정도
② 속옷에 묻을 정도
③ 속옷을 적실정도
④ 다리로 흘러 내릴 정도

3. 소변이 마려우면 참지를 못하고 그대로 속옷에 적시지 않습니까?
① 없다
② 한 달에 한번
③ 일 주일에 한 번
④ 매일 그렇다

4. 소변을 볼 때 아랫배에 통증이 오거나 항시 하복부가 무지룩하고 소변을 누어도 시원하지 않습니까?
① 없다
② 한 달에 한번
③ 일 주일에 한 번
④ 매일 그렇다

5. 찬물에 손을 담그거나 물 흐르는 소리를 들을 때 또는 추운 겨울에 소변을 속옷에 적신적이 있습니까?
① 없다
② 한 달에 한번
③ 일 주일에 한 번
④ 매일 그렇다

 

 

요실금의 예방

 

비만은 요실금의 원인, 따라서 2~3kg의 다이어트는 요실금 예방에 효과적입니다.

규칙적인 운동을 하십시오. 운동은 장의 움직임을 좋게 하고 골반근육의 긴장도를 유지시켜 요실금을 막아줍니다.

자극성이 많은 음식이나 음료는 과다 섭취를 삼가십시오.

변비가 심하면 방광을 자극하여 소변을 자주 보게 되므로 변비를 예방하는 것이 좋습니다.

소변을 너무 자주 보는 분은 배뇨횟수를 기록한 다음, 점차적으로 배뇨간격을 늘려서 화장실에 가는 횟수를 하루 4~6회 정도로 제한하십시오.

성기능 장애 클리닉
성기능 장애란, 음경의 발기유도나 발기상태의 유지 및 사정조절 불가,극치감 불감 등 정상적인 성생활이 어려운 경우를 말합니다.

발기

발기부전증은 환자의 건강을 위협하는 질환은 아니지만 이로 인하여 야기되는 남성으로서의 자신감 상실, 배우자와의 갈등, 심리적 좌절감 등의 문제로 삶의 질적인 측면에서 꼭 치료가 필요한 질환입니다.
발기부전은 크게 신체적 이상 없이 정신적인 이유로 발기가 이루어지지 않는 심인성과 신체적 이상에 의해 정상적인 발기가 이루어지지 않는 기질성으로 나누어지며 비율은 각각 5 : 5 정도지만 50대 이상에서는 기질성이 더 많은 편입니다.
기질성 발기부전은 음경의 발기유도나 발기상태를 유지시키는데 관여하는 남성호르몬이나 뇌와 신경, 동맥과 정맥 및 음경해면체 등의 어느 한 곳에만 문제가 생겨도 올 수가 있습니다.

1. 심인성 발기부전
불안이나 죄의식, 질병에 대한 공포감과 열등감, 여성의 매력감퇴, 성행위 중의 잡념 등이 원인입니다.
심인성 발기부전을 야기하고 심화시키는 가장 흔하면서도 중요한 계기는 성생활을 잘 해오다가도 어느날 갑자기 성공적인 성생활에 실패하면서 오는 성취불안 입니다.
이후의 성생활에서는 바로 전에 실패했던 기억에 대한 불안과 더 잘해야만 한다는 부담감이 또 실패하면 어쩌지 하는 예기불안으로 이어져 또 다시 성생활에 실패하고 이것이 되풀이 되면서 성욕감퇴와 발기부전은 심화되어 갑니다.

2. 기질성 발기부전
기질성 발기부전은 당뇨병, 동맥경화증, 골반부나 요도외상으로 인한 혈관장애와 당뇨병, 척추손상이나 종양, 골반내 수술시 신경손상으로 인한 신경장애 및 뇌하수체 종양, 고환기능장애, 갑상선 기능장애로 인한 내분비장애와 고혈압 및 위궤양 치료제 등의 약물 부작용으로 일어납니다.
특히 대표적 성인병인 당뇨병과 동맥경화증은 기질성 발기부전의 주요 원인이므로 중년이후의 건강진단 및 조기진단과 치료는 원만한 성생활을 위해서라도 필수적이라고 하겠습니다.


발기부전의 치료

발기부전의 치료방법의 선택에 있어 먼저 고려해야 할 것은 환자가 어떤 치료를 원하냐 하는 것입니다.
의사는 각 환자마다 가능한 모든 치료방법을 제시한 후 환자 스스로가 적절한 검사방법과 치료법을 선택하게 합니다.

1. 내과적 치료
발기부전을 유발시키는 약물을 복용하고 있는 경우에는 다른 약물로 대체하거나 중단하여야 하며, 알코올 중독, 내분비 이상, 비만증, 전신쇠약 등이 있는 경우에는 이를 먼저 치료해야 합니다.
남성 호르몬 대치요법은 남성갱년기장애 환자에서 적용할 수 있으며, 먹는 발기부전 치료제로 최초로 개발된 비아그라는 대부분의 심인성 발기부전과 경미한 혈관인성 발기부전 환자에서 50~70% 정도의 효과를 나타냅니다.
비아그라는 신경전달물질을 축적하여 발기를 유발시키는 치료제일뿐 정력을 강화시키는 강장제가 아니므로 정상인이나 성욕이 없는 환자에서는 효과가 없으며 저혈압, 안면홍조, 두통, 근육통, 실명 및 설사 등의 부작용이 있습니다.
특히 강심제인 질산염 제제를 복용하고 있는 협심증 환자에서는 사용을 엄격히 금해야 합니다.
음경해면체 자가주사요법은 혈관 확장제인 파파베린이나 펜톨아민, 프로스타글란딘 E1 등을 단독 또는 혼합하여 음경해면체내에 자가주사하는 것으로 80%이상에서 효과가 확실하고 전신적 부작용이 거의 없으나 해면체의 섬유화, 음경지속발기증 등의 부작용이 있을 수 있으므로 전문의와 상의해서 신중하게 사용하여야 합니다.

2. 외과적 치료
젊은 환자에서 혈관손상에 의한 발기부전은 음경혈관 재건수술의 성공률이 높지만, 정맥유출에 대한 정맥결찰술의 결과는 만족스럽지 못한 편입니다.
대표적인 수술적 치료방법인 음경보형물삽입술은 다른 치료방법으로 효과가 없는 경우 마지막으로 시행합니다.
음경보형물은 크게 굴곡형, 팽창형, 자가저장형으로 나눌 수 있습니다.
굴곡형은 영구 발기상태라는 단점이 있으나 합병증이 적어 거의 반영구적으로 사용할 수 있으며, 팽창형은 펌프, 저장고, 실린더 등의 세부분으로 구성되어 발기 및 이완을 마음대로 조절할 수 있으므로 기능면에서는 가장 우수한 편입니다.
또한 최근에는 펌프와 저장고를 다 포함한 한 조각의 간편한 자가팽창형이 개발되어 많이 사용되고 있습니다.
그러나 음경보형물의 단점은 시술 후 자연적인 발기는 영원히 소실되고 단지 인위적인 발기만이 가능하며 음경의 감각이 떨어지지만, 시술을 받은 대부분의 환자는 수술 결과에 만족하는 편입니다.


조루증의 치료

조루증은 남성의 성기능장애 중에서 가장 흔한 것으로 일반적으로 남성들은 자신의 성기능에 대하여 불만을 가지고 있으며, 특히 너무 빨리 사정한다고 느낍니다.
비뇨의학과 의사들 사이에서도 조루증의 진단기준에 대해서는 논란이 많지만 질내 삽입전이나 삽입 후 30초 또는 1분 30초, 2분 이내에 사정하는 경우, 성교시 왕복운동 10~15회 이내에 사정하는 경우, 또는 상대가 성적극치감에 이르기 전에 남성이 극치감에 도달하는 비율이 50% 이상이면 조루라고 보는 이도 있습니다.
그러나 조루증을 양적인 기준만으로는 정의할 수가 없으며, 사정시간이 정상이냐 비정상이냐의 여부는 극히 주관적이므로 아무리 짧은 시간이라도 서로가 만족하는 것이 중요하다고 하겠습니다.
조루증의 치료는 성치료전문가들이 주로 쓰는 정지-압박법과 약물요법이 주로 이용되고 있습니다.
귀두의 감각이 이상적으로 예민한 경우에는 음경배부신경절단술이 이용되기도 하는데 일부에서 발기부전이나 귀두감각 마비 등의 부작용이 올 수 있으므로 일부 환자에서만 적용이 됩니다.


지루증의 치료

지루증은 조루증의 반대현상으로 성욕이나 발기력은 모두 정상이나 극치감을 느끼지 못하여 사정이 안되는 상태를 말합니다.
성기능장애 환자 중 비율은 5% 미만으로 적은 편이나 발생빈도가 점점 증가하는 추세이며 환자자신은 대개 자신의 성생활 능력이 탁월하다고 믿다가 사정이 안되는 횟수가 지속되면서 차츰 불안해지고 이로 인해 여러가지 장애가 나타나게 됩니다.

전립선 클리닉
모든 남성들은 전립선비대증 환자가 될 가능성이 있습니다.여러 원인에 의해서 중년기가 되면 전립선이 커지기 때문입니다.



남성에게만 있는 전립선은 여러 가지 이유로 중년기에 이르면 커지기 시작합니다.
즉 모든 남성들은 전립선비대증 환자가 될 가능성이 있다는 것.

최근 전립선암의 빈도도 매우 증가하고 있어 국내에서 지난 10년 동안 다른 어떤 질환도 이렇게 빠른 속도로 증가한 적이 없을 정도로 폭발적인 증가세를 보이고 있습니다.
전립선에 이상이 생기면 배뇨와 성기능 장애를 일으킬 수 있고 만성 전립선염, 양성 전립선 비대증과 전립선암 등의 질환을 앓을 수 있습니다.
젊은 남성에서 많은 전립선염과 중년과 노년의 남성에서 많은 전립선 비대증 그리고 전립선암은 각각의 발생위치나 원인이 연관성이 없는 것으로 알려져 있습니다.
이들 각각의 질환은 비록 전립선이라는 작은 장기에 생길 수 있지만 의학적으로 각기 특징을 갖고 있어 전문적인 치료가 필요합니다.

본원은 다양한 전립선질환에 대한 보다 전문적인 치료를 위해 지난해 7월 전립선클리닉을 개설해 운영하고 있습니다.
무엇보다 독립적인 전립선클리닉 진료실은 환자가 보다 편안한 상태에서 진료를 받을 수 있기 때문에 방문한 환자들로부터 만족스런 반응을 얻고 있습니다.
전립선 클리닉에서는 3명의 전문의와 1명의 영상의학과 교수, 3명의 비뇨의학과 전공의와 3명의 간호사가 한 팀을 이뤄 환자를 위해 최선의 노력을 다하고 있습니다.

전립선비대증의 경우 직장수지검사와 직장내초음파 검사로 진단이 가능하며 증상의 정도나 합병증의 유무에 따라 약물치료와 수술적 치료를 병행하고 있습니다.
전립선암의 경우 초기에 증상이 없기 때문에 조기치료를 놓치는 경우가 많습니다.
경험이 풍부한 비뇨의학과 전문의가 항문을 통한 수지검사와 직장 초음파 검사 및 전립선암에서 분비하는 종양지표, 즉 전립선 특이항원을 혈액에서 검사하는 방법으로 진단하고 있습니다.

전립선염은 세균성과 비세균성 전립선염과 전립선통으로 나눌 수 있는데 대부분 약물치료를 통해 치료하게 됩니다.
약물 투여기간이 비교적 길어 환자의 증상이 호전되면 스스로 약을 중단하는 경우가 더러 있어 치료하기 힘든 상황이 올 수 있습니다.
본원 전립선 클리닉에서는 약물치료와 더불어 심리치료 생활습관의 변화를 유도하는 등 적극적인 치료를 통해 높은 치료 성공률을 보이고 있습니다.
환자가 방문하면 우선 검사를 하고 전립선암이 의심되면 당일 전립선 조직검사를 시행해 며칠 내로 정확한 진단이 가능하도록 운영하고 있습니다.

무엇보다 올해 초 본원 암센터를 신축하고 암을 정밀하게 진단할 수 있는 PET-CT를 도입함과 동시에 수술 없이 치료하는 방사선 암 치료기인 로봇사이버나이프를 가동하고 있습니다.
로봇사이버나이프는 전립선암 치료에도 탁월한 효과가 있어 전립선클리닉과 연계해 보다 안전하고 편리하게 치료를 받을 수 있습니다.
전립선 전문 교수들이 직접 참여해 당일 내원하는 환자에게 바로 결과를 설명해줌으로써 다시 방문해 생기는 시간적, 경제적 문제를 해결하는데 큰 도움을 주었으며 담당 교수들도 환자의 상태를 보다 빨리 파악할 수 있기 때문에 환자나 병원 모두에게 만족스런 결과를 보이고 있습니다.

전립선에 생길 수 있는 전립선암까지도 내원한 당일 조직검사까지 이뤄져 진료의 신속성을 확보했으며, 그 결과 매일 5-10명 정도의 새로운 외래 환자들이 방문해 지난 1년간 2천여 명의 환자가 전립선클리닉을 방문, 치료를 받았습니다.
하지만 여전히 전립선 질환으로 고생하는 시민이 많으며 아직까지 전립선 질환이 무엇인지 모르는 환자가 많이 있습니다.
저희 전립선클리닉에서는 매년 전립선 비대증, 전립선암 등 각종 전립선질환에 대해 시민들의 궁금증을 해소해주기 위해 시민공개강좌를 개최하고 있으며, 또 무료검진도 실시해 전립선질환의 조기발견을 위해서도 노력하고 있습니다.

요실금 빨리 치료하고 웃고 살자! 중년의 아주머니, 자녀들을 학교에 보내고 여유 있는 시간, 이제 건강을 위해 에어로빅을 해볼까, 아니면 테니스를? 아니면 골프? 그런데 걱정이 먼저 앞선다. 팬티를 하나 더 준비해야하나 아니면 패드를 찰까 신경이 쓰인다. 소변이 샐까봐 온 신경이 아래로 쏠려 운동이나 제대로 할 수 있을런지 걱정하다가 아예 포기해 버리기도 한다. 동네 아주머니들이 모여 이야기를 나누다가 큰 소리로 웃다 보면 양 다리를 오무리고 얼굴이 붉어지는 아주머니가 있게 마련인데 소변이 새서 당황해 하는 것이다. 이것이 요즈음 중년 여성들의 고민거리인 요실금이다.

요실금의 증세와 원인


요실금이란 소변을 보려고 하지도 않았는데 소변이 흘러 나오는 현상을 말한다. 자신의 의도와는 상관 없이 갑자기 소변이 흘러나와 속옷을 적시기 때문에 매우 당황스럽고 곤란한 증상이다. 요실금은 사회생활과 정신건강에 미치는 영향이 매우 크다. 갑자기 소변이 흘러나와 속옷을 적시게 되면 누구나 당황하고 수치심을 느끼게 된다. 요실금을 자주 경험하다 보면 이런 상황을 피하기 위해 소변을 자주 보는 것이 습관이 된다. 어느 장소에 가거나 먼저 화장실의 위치를 확인하게 되고 혹시나 소변이 새지나 않을까 소변 냄새가 나지 않을까 불안해 하기도 한다. 이러한 상태가 계속되면 요실금을 피하기 위해 요실금을 유발하는 육체적 활동을 제한하게 되어 운동 등 레저활동과 사회생활에 지장을 준다. 심한 경우 사람들과 어울리기를 거부하게 되고 우울증에 빠지기도 한다.

요실금은 여러 가지 원인으로 발생하고 남녀노소 모두에게 올 수 있으나, 특히 중년 이후의 여성, 신경질환환자, 노인에서 많이 나타난다. 엄밀하게 말하면 요실금은 하나의 증상이지 질병은 아니다. 즉 치료하지 않는다고 하여도 생명에 위험이 되는 심각한 질병은 아니라고 할 수 있다. 그러나 쾌적한 생활을 방해하고 일상생활과 사회활동 에서 신체적 활동을 제약하며 개인의 자긍심을 손상시킨다는 점에서는 매우 심각한 현상이다. 일반적으로 성인 여성의 35~40%는 요실금이 있는 것으로 알려져 있다. 우리나라에서 조사한 자료에 의하면 성인 여성의 45%는 요실금이 있어 약 250만 명 이상의 여성이 요실금으로 고통 받고있는 것으로 추정된다. 요실금을 수치스러운 병으로 생각하여 주위사람이나 자녀들에게 감추는 경우가 많으나 전세계적으로 1억 명의 여성에게 요실금이 있다고 생각하면 편할 것이다.

요실금은 복압성요실금, 절박성요실금, 일류성요실금으로 크게 세가지로 분류 할 수 있는데 이 중 복압성요실금이 여성 요실금의 가장 흔한 형태로 기침, 재채기, 줄넘기나 무거운 것을 들 때 등 배에 힘이 가해지는 상황에서 요실금이 생기는 것을 말한다. 심한 경우에는 앉았다 일어서거나 서있는 상태에서도 소변이 흘러 나온다. 가장 많은 원인은 임신과 출산이며 폐경, 비만, 천식 등 지속적인 기침을 유발하는 질환, 자궁적출술 등 골반 부위 수술, 신경질환 이 원인이 될 수 있다.

요실금의 치료방법


요실금은 종류와 원인에 따라 치료방법이 다르고 같은 종류의 요실금에도 다양한 치료방법이 있기 때문에 요실금의 정확한 원인, 종류와 요실금 정도를 아는 것이 성공적인 치료에 매우 중요하다. 요실금의 진단방법에는 병력의 문진, 신체검사, 소변검사, X-선 검사, 요류역학검사 등이 있는데 비교적 간단한 검사들로 이루어진다.
요실금의 치료는 크게 비수술적치료와 수술적치료로 나누어지는데, 증상이 심하지 않은 경우에는 일차적으로 수술하지 않고 치료가 가능하다. 그러나 증상이 심하거나 골반근육이 많이 약해져 있고 요도의 기능이 소실된 경우에는 수술이 가장 효과적인 치료방법 이다. 최근에는 많이 절개하지 않고 간단한 수술방법이 많이 시행되고 있다.
비수술적 치료방법에는 골반근육 운동법, 바이오피드백, 전기자극치료, 약물치료 등이 있으며 특히 골반근육 운동법은 약화된 골반근육을 강화시켜 요실금을 억제하는 능력을 강화시키는 방법으로 모든 요실금에서 우선적으로 시행할 수 있으며, 증상이 경미하고 방광경부의 하강이 심하지 않은 경우에 그 효과가 크다. 만일 실패한다고 하여도 수술적 치료에 영향을 미치지 않기 때문에 일차적인 치료로 시도한다. 미국보건국은 비수술적 방법의 치료효과가 우수하고 부작용이 없기 때문에 요실금의 일차적인 치료방법으로 고려되어야 한다고 권장하고 있다.

요실금의 예방법


요실금은 치료에 앞서 예방이 중요하다. 요실금의 예방법으로 골반근육운동이 있다.
특히 출산 후 지속적으로 꾸준하게 골반근육 운동을 하면 요실금을 예방할 수 있다. 골반근육운동을 생활화하는 것은 요실금 예방과 치료에 필수이다. 올바른 배뇨 습관, 시간표에 따라 배뇨를 하게 되면 요실금을 줄일 수 있다. 가령 4시간 이상 소변을 참을 때 요실금이 생긴다면 3시간 이상 소변을 참지 않도록 한다.
이밖에도 배뇨를 한 후 다시 배뇨를 하여 남아 있는 잔뇨를 다 배출하여 요실금이 생기지 않도록 하는 방법도 좋은 방법이다.

음식 조절, 방광을 자극하는 음식을 먹으면 절박성 요실금이 생길 수 있다. 그러므로 방광을 자극하는 음식 섭취를 가능한 자제한다. 방광을 자극할 수 있는 음식에는 알코올, 음료, 커피, 차, 우유와 유제품, 카페인이 함유된 제품, 토마토 및 토마토 가공식품, 매운 음식, 신맛이 나는 주스나 과일류, 인공 감미료, 쵸콜릿, 시럽, 꿀, 설탕 등이 있다. 다이어트, 비만은 요실금의 주요 원인. 그러므로 비만하다면 당장 다이어트를 시작하여 살부터 빼야 한다. 기름기 있는 음식을 피하고 섬유질이 풍부한 음식을 먹고 운동을 하여 살부터 빼야 요실금 치료에 효과적이다.

규칙적인 운동은 장운동을 좋게 하고 골반근육을 긴장시켜 준다. 수영이나 유산소 운동 등 전신운동을 하면 다이어트에도 도움이 되고 요실금 치료에도 더욱 효과적이므로 매일 규칙적인 운동을 꾸준히 한다. 적당한 수분 섭취와 변비 예방, 매일 적어도 68 잔의 물을 마시면 소변을 묽게 해주고 변비를 예방해 준다.

변비가 심하면 복압이 올라가서 복압성 요실금이 나타나며 장내에 가스가 차서 방광을 자극하므로 소변을 자주 보게 된다. 그러므로 변비가 있다면 반드시 변비 치료를 병행해야 한다. 식사할 때 마시는 것 이외에 물을 자주 마시되 단, 탄산음료는 방광을 자극하므로 될 수 있으면 피해야 한다. 금연, 흡연은 기침을 유발하며 방광을 자극 하여 요실금이 심해지기도 한다. 10년 전만 하여도 요실금이 있는 12명 중 1명만 치료하였으나 최근에는 요실금이 있는 약 반 수가 치료를 받고 있는 상태이다. 국내의 경우 얼마 전까지는 요실금이 별로 관심의 대상이 되지 않았으나 경제발전과 더불어 생활의 질적향상이 주요 관심사가 되고 여성의 사회참여가 활발해짐에 따라 요실금에 대한 관심은 급격히 증가하고 있다.

미국의 경우 한해 요실금 수술이 20만건 이상 시행되고 있으며 1987년 한해에 에이즈로 투입된 돈이 18억불 인데 비해 요실금의 치료를 위해 지불된 돈이 108억불 이었다는 사실을 통해 요실금이 얼마나 큰 사회경제적 문제인지를 알 수 있다. 자신의 의사와 관계없이 소변이 나와 옷을 적신다는 것은 매우 고통스러운 일이며 일상생활에 많은 제약을 받게 된다. 아직까지는 나이가 들어서 생기는 흔히 있을 수 있는 일로 생각하며 참고 지내거나 수치심 때문에 치료에 적극적이지 않았던 것이 사실이다. 그러나 치료방법이 다양화되어 수술이외에도 효과적인 치료방법이 많고 완치율이 높기 때문에 요실금이 있으면 숨기지 말고 적극적으로 치료하면 건강하고 명랑한 생활이 가능하다.
요도염 소변을 볼 때 요도가 아프고 고름이 나오는 증상이 있는 것이 요도염이다. 따라서 비뇨의학과는 여름휴가가 절정을 이룬 후 약 1주일부터 한달, 두 달 사이가 평소 때보다는 다소 바쁜 시간이다. 흔히 대부분의 사람이 성병에 걸렸다고 하면 요도염을 가리킬 정도로 요도염은 대표적인 성병이며 주로 성적 접촉에 의해 요도에 염증이 생기는 것을 말한다. 성병에 대한 문헌기록은 중국에서는 기원전 2697년에 매독과 유사한 질환을 보고하였으며, 흰두교에서는 기원전 1000년에, 그리스에서는 히포크라테스가 기원전 460년경에 성병에 대한 기록을 남겼으며 창세기에 기록이 남아 있을 정도로 오래된 질병이다. 성병이란 영어로 venereal disease(VD)라고 하며 사랑의 여신 venus가 시기하여 생긴 병이라고 하였으나 최근에는 성병이라는 말 대신에 성전파성 질환(STD, sexually transmitted disease)이라고 하고 있다.

요도염은 원인균에 따라 크게 둘로 나눌 수가 있는데 임균에 의한 임균성 요도염과 임균이외의 다른 균에 의해 발생하는 비임균성 요도염으로 나눌 수 있다. 이와 같이 요도염 중에서 가장 대표적인 것이 임질(gonorrhea)이다. gonorrhea는 희랍어로 요도에서 정액과 같은 액체가 나온다는 뜻으로 Galen(130-200 A.D)이 처음 언급하였고, 1879년 독일의 Neisser가 임균을 요도, 질 및 결막에서 발견하였다. 그래서 임균을 Neisseria gonorrhoeae라고 한다. 임질은 임균이라는 세균에 의해 감염되는 것으로 임질균은 원두커피 모양의 구균으로 항상 쌍을 지어 다니기 때문에 쌍구균이라고 부른다.

임질은 대개 성관계 후 2-7일의 잠복기를 거쳐 요도에 불쾌감을 느끼고 소변볼 때 요도가 아프며, 평소보다 소변이 자주 마렵고, 소변을 참지 못하며, 요도 끝이 발갛게 부어오르기도 하고 누런 고름이 요도에서 나오기도 한다. 요도에서 배농이 있다고 하여 반드시 임질이라고는 할 수 없다. 화농균 등에 의한 비임균성 요도염도 의외로 많고, 증세는 대체로 임질보다 가볍지만 치유되기 어렵다. 어느 경우이든 이상이 인정되면 곧 전문의의 정밀검사를 받아 적절한 치료를 받아야 한다. 방치해 두면 전부요도염에서 후부요도염으로 진전하여 빈뇨가 되고, 마음먹은 대로 배뇨가 되지 않으며, 또 배뇨가 끝날 무렵에 혈뇨가 나오기도 한다. 여기까지 진행되면 다시 전립선염, 부고환염을 위시하여 혈행 중에 임균이 침입하여 관절염, 근염, 골막염, 심내막염, 수막염, 패혈증 등을 일으킬 위험이 있다. 또 만성화하면 완치될 때까지 장기간을 요하고, 후유증으로서 요도협착을 일으키는 수가 있다. 초기의 배농 때에 국소에 닿은 손가락은 반드시 물로 씻고 소독해야 한다. 만일 농이 눈에 들어가면 임균에 감염되어 일어나는 급성결막염인 농루안(膿漏眼)에 감염돼 눈에서 고름이 흘러나오고 심한 경우 실명하기도 하는 위험에 빠질 수 있다.

어린이의 경우는 공중 목욕탕, 온천 등에서 간접적으로 감염하여 소아임균성 외음질염을 일으키기도 한다. 자각증세가 거의 없고, 속옷에 황색 농반(膿斑)이 나타난다. 성인 여성의 경우는 욕탕 등에서 간접적으로 감염되는 일은 거의 없고, 대개 임질에 걸려 있는 남성과의 성교에 의한 직접 감염으로 발병한다. 이 때 요도에 감염하는 경우와 질에 감염하는 경우가 있으나, 거의가 먼저 질에 감염하고 2차적으로 요도에 파급한다. 여성에서는 냉이 많으며 소변볼 때 아프고, 소변을 자주 보게 된다. 그러나 모든 사람이 성접촉 후 요도염이 걸리는 것이 아닌 것처럼 요도염이 있다하여 모든 환자에서 증상이 나타나는 것은 아니다. 방치하면 자궁내막염, 난관염, 난소염, 자궁주위염, 골반복막염 등으로 진전한다. 또 여성의 요도가 침범되는 경우는 남성에 비하면 일반적으로 증세는 가볍지만 방광염을 일으키기 쉽다. 이것은 여성의 요도가 굵고 짧기 때문이다. 방광염을 일으키면 빈뇨, 배뇨통이 심해진다.

남성의 50~60%, 여성의 50~80%에서 임질의 증상이 거의 없어 환자 스스로가 판단하여 치료를 하지 않고 다른 사람에게 성병을 전파하는 보균자가 되기도 한다.
치료는 적절한 항생제 투여만 하면 쉽게 치료된다. 그러나 우리나라에서는 의약분업 후 줄어들기는 하였지만 항생제의 남용으로 항생제에 내성이 있는 임균이 많아 치료가 오래 걸리며 또한 임질과 함께 비임균성 요도염이 동반되는 경우도 많아 치료기간이 오래 걸리는 경향이 있다. 합병증으로는 남성에서 후부요도염, 임질 후 요도협착, 요도 주위염, 부고환염, 전립선염, 불임 등이 있을 수 있으며 여성에선 임균성 자궁경부염, 질주위염, 방광염, 난관염, 골반장기염, 불임 등의 합병증을 초래할 수 있고 전신에 퍼지면 패혈증으로 사망할 수 있다.

비임균성 요도염(NGU)이란 포도상구균, 연쇄상구균, 대장균, 디프테리아, 폐렴구균, 클라미디아, 유레아플라스마, 마이코플라스마 등의 세균과 헤르페스바이러스(HSV), 트리코모나스, 칸디다 등의 바이러스, 기생충 및 곰팡이 그리고 물리화학적 자극에 의한 비특이적인 요도염을 포함한 임균 이외의 원인으로 생긴 요도염을 말하며 요즘은 임균성 요도염보다 훨씬 많다. 비임균성 요도염의 증상은 성 접촉 후 1-3주간의 잠복기를 거쳐 하얀 점액성 요도분비물이 생기고, 배뇨 때 통증이나 불쾌감, 요도의 소양감 등이 생기며 치료는 적합한 치료제를 선택하여 치료한다면 비임균성 요도염은 비교적 잘 치료되는 병이다. 그러나 종종 30~40%의 환자에서 치료에 저항하는 지속성 요도염이나 치료된 후 2주 후에 증상이 재발하는 재발성 비임균성 요도염이 있다. 이 때는 전립선에 염증이 있거나 요도주위 농양 및 다른 원인 이 있을 수 있으므로 정밀검사가 필요하며 임균, 곰팡이, 트리코모나스에 대한 검사를 해보고, 동시에 섹스 파트너도 같은 검사를 받아야 한다.

결론적으로 요도염의 치료는 반드시 요검사 후 적절한 항생제를 투여하여야 항생제의 오남용을 막을 수 있고 소변배양검사를 통해 원인균을 찾을 필요가 있다. 또한 섹스 파트너도 같이 치료하여야 재감염을 예방할 수 있다. 물론 이런 성병을 예방하는데 가장 좋은 방법은 콘돔이다. 남성은 콘돔의 사용으로 모든 성병의 80%를 예방할 수 있다.

소변의 색깔을 통한 건강체크


첫째, 소변에 붉은 색기가 돌 때

피가 오줌에 섞여 있을 가능성이 있는데 요도의 감염, 염증 등이 의심됩니다. 그럴 경우 의사에게 진찰을 받으셔야 하는데 때로는 음식물에 들어있는 색소 때문인 경우도 있긴 합니다.

둘째, 소변에 노란 색기가 돌 때

이 경우는 전혀 걱정하지 않아도 됩니다. 왜냐하면 물을 충분히 마시지 않으면 소변이 농축되므로 색깔이 진해지기 마련이니까요. 따라서 수분을 보충해 주면 원래대로 돌아옵니다.

셋째, 갈색을 띨 때

쓸개와 간장장애로 인한 황달일 가능성이 있습니다. 특히 대변색이 옅고 피부와 눈의 흰자위가 노랗게 될 경우는 가능성이 크므로 진찰을 받으십시오.

넷째, 녹색을 띨 때

대개의 경우 음식이나 약에 들어있는 인공착색료가 원인이므로 걱정하지 않으셔도 됩니다. 착색료는 몸에 해롭지 않고 배출됩니다.

소변을 참지 못할 때


소변을 참지 못하거나 자신도 모르는 사이에 오줌이 흐르는 것은 요도감염증의 징후이거나 괄약근이 제대로 조절되지 않기 때문입니다. 아이를 낳음으로 인하여 골반 밑 근육이 일시적으로 약화되었기 때문인 경우도 있고, 아이를 낳지 않았어도 골반 밑 근육이 약해 방광이 압박 받을 때 오줌이 흐르는 경우도 있습니다.

그리고 방광 안에 오줌이 조금만 있어도 소변을 누고 싶은 생각을 강하게 느끼며, 변기에 앉기도 전에 오줌이 나와 버리는 것은 방광의 기능 부전 때문입니다. 의사와 상의하여 방광의 기능부전 검사를 해보시는 것이 좋습니다. 소변을 참을 수 있는 만큼 참는 것으로 방광의 조절기능이 회복되는 경우도 있습니다.
정류고환 일명 잠복고환 이라고도 하며, 엄마 뱃속에 있을때 원래 콩팥 근처에 위치한 고환이 재태 9개월에 정상적으로 음낭에 내려오게 되나 여러가지 원인으로 인해 음낭내에 내려오지 못한 경우 이를 정류고환이라 한다.

이런 경우 복막이 닫히지 않고 열려져 있는 경우 수가 많아 탈장이나 음낭수종과 동반되는 수가 많이 있습니다.겉에서 전혀 만져지지 않는 경우에도 대부분에서는 뱃속에 위치하고 있고 드물게는 아예 없는 수도 있다.

빈도를 살펴 보면 비교적 흔한 것으로 출생시에는 미숙아의 경우에는 약 30%, 만삭아는 3% 존재하나 1살 이후에는 1% 정도로 줄어든다. 따라서 1세까지는 기다려서 내려오기를 기다리며 이때까지 내려오지 않으면 호르몬치료나 수술을 하게 되며 호르몬치료의 효과가 제한적이어서 대개는 수술로 치료하게 된다. 만 2세까지는 고환이 제 위치에 놓여지게 하는 것이 바람직하다.

정류고환은 고환이 음낭 내에서 만져지지 않고 정상 하강로 도중에서 머무는 경우를 말한다. 고환은 복강 내에서 발생하여 태생 8주경 하강을 시작하는데 여러 가지 원인으로 도중에 머물게 된다. 정상 제태기간으로 태어난 신생아의 3.4% 에서 나타나며, 미숙아에서는 30% 정도로 높게 나타난다. 그러나 출생 3 개월 이내에 자연히 내려오는 경향을 보여 1세 경에는 0.8% 로 줄어든다. 1세 이후로는 거의 자연하강이 이루어지지 않기 때문에 1세 이후에는 꼭 치료를 받아야 한다.

숙련된 전문의에 의한 신체검사는 초음파, CT, MRI 등 보다 더 가치 있고 믿을 만 하다. 환아를 반듯이 누이고 다리를 개구리와 같이 약간 구부리게 하거나, 쭈그려 앉혀서 한 손으로 하복부를 서혜부 쪽으로 쓸어 내리면서 다른 한 손으로 엄지와 나머지 손가락 사이에 서혜관 전체가 들어가도록 잡고 서혜관내의 고환을 만져보면 진성 복강내 고환이거나, 무고환증의 경우, 지나치게 비만인 경우를 제외하고는 만질 수 있다. 만져지지 않는 경우는 초음파를 시행하는데 표 재성 서혜부나 서혜관 내에 있는 경우는 도움이 된다. 복강내 고환은 CT나 MRI 로 진단한다.

정류고환은 치료 시기가 매우 중요하다. 1세 전후로 전자현미경적인 변화가 뚜렷해지는데 이 시기에 반드시 교정해줌으로써 후천적으로 올 수 있는 조직학적 변화를 막고 임신율을 증진시켜준다. 또 비어있는 음낭에 대한 부모와 환자의 정신적 부담을 줄이는 한편 정상고환에 비하여 암 발생율이 높으므로 사춘기 이후로는 환자 스스로 검사할 수 있도록 해줘야 한다. 또한 동반되기 쉬운 탈장, 정계염전 등을 예방할 수 있다.

가능한 한 음낭의 기저부에 고정하는데 짧은 경우는 단계적으로 내려놓고 1년 후 2차 수술을 통하여 음낭까지 내려주기도 하며, 정관동맥으로부터의 측부혈행이 잘 발달된 경우는 고환동맥을 자르고 내려준다. 또한 현미경수술을 통하여 고환동맥을 자르고 하복부동맥과 연결하여 주는 자가이식수술을 해 줄 수도 있다. 수술 도중에 초막이 복강과 연결되어 있는 경우 이를 막아주어 탈장이나 음낭수종 발생을 예방한다. 양측성인 경우에는 생후 6개월 이후에 주 2-3 회씩 2-3 주에 걸쳐 호르몬 주사치료를 하는데 성공율은 14-50% 이다.

적절한 치료 시기를 놓치면 탈장, 정계염전, 고환암, 불임 등의 합병증이 발생한다. 대부분 초막이 열려있으나 탈장증세는 25% 정도에서 나타난다. 정류고환 환자에서 복통이 발생하면 정계염전을 의심한다. 고환암의 가능성이 정상고환보다 35-48배 높으며 고환암의 10% 정도가 정류고환에서 유발된다. 고환이 음낭 바닥으로부터 복강내까지 멀리 그리고 오래 머물수록 불임의 가능성은 높다. 특히 복강내 온도가 음낭내 온도보다 섭씨 1.5-2.0 도 정도 높아 정모세포수가 감소하고, 조직이 두꺼워져 불임율이 높아지므로 꼭 1세 전후에 치료해야 한다.

방광염 흔히 오줌소태라고 부르는 방광염은 여성에게서 많이 생겨 난처하게 만든다. 특히 이런 증상은 결혼 초기의 여성에게서 자주 나타나기 때문에 말 못하고 애를 태우는 경우가 많다. 방광염의 원인과 증상, 예방법 및 치료 등에 대해 건양대학교병원 비뇨의학과 주관중 교수에게 들어본다.

방광염은 남녀 모두에게서 발병하는데 여러 가지 여건상 여성에게서의 발병율이 월등하게 높다. 특히 여성의 해부학적 특성은 물론 성생활, 요도자극 및 임신 등이 자주 발병하는 원인이 된다. 즉 여성의 요도의 길이는 약 4cm 정도로 15-20cm 되는 남성의 요도에 비해 짧기 때문에 여성의 항문 및 질 주위에 상주해 있는 세균이 쉽게 방광으로 올라가 염증을 일으키면서 질환이 나타나는 것이다.

방광염의 특징적인 증상으로는 빈뇨 ( 소변이 자주 마려운 증상 ), 요급 ( 일단 소변이 마려우면 참기 어려운 증상 ), 야간뇨 ( 소변이 마려워 밤에 자주 일어나야 하는 증상 ), 배뇨시 요도작열감 ( 배뇨를 할 때 요도가 쓰라리며 아픈 증상 ), 난뇨 ( 소변은 마려우나 막상 배변은 어려운 증상 ), 허리통증, 치골상부 통증 ( 아랫배통증 ) 등을 들 수 있다. 증상이 심하면 요실금과 혈뇨가 나타나기도 한다. 이런 증상은 신혼 초기의 여성에게서 자주 나타나는데 이는 급성 방광염으로 신혼방광염 (honeymoon cystitis) 이라고도 하며, 성경험이 없는 여성에서 회음부, 요도 주위 점막들의 면역성 변화와 관계되는 것으로 여겨진다.

방광염 증상을 보이는 환자들에게서는 요검사를 해보면 농뇨, 세균뇨, 혈뇨 등이 나타나고, 때로는 백혈구가 증가하기도 한다. 만약 신장에 이상이 있다고 의심되면 경정맥성 요로조영술로 검사를 하고, 혈뇨의 원인을 알기 위해서는 내시경을 이용한 검사를 실시한다.

방광염은 때로 다른 질환과 유사한 증세를 보이기도 한다. 유사한 증세는 여성 외음부의 질염, 급성 요도증후군, 급성신우신염, 잦은 세척제의 사용으로 외음부 요도에 자극 증상이 나타날 때, 요충의 감염으로 인한 증상이 나타날 때 등이다. 이런 경우 정확한 검사에 의한 올바른 처치가 중요하다. 또한 빈뇨, 요급, 야간뇨, 치골상부통증, 배뇨 후 일시적인 아랫배 통증 감소 등의 증상을 적어도 9 개월 이상 느끼면서 항생제나 진통제를 복용해도 효과가 없고, 소변검사상 세균감염이나 암의 증거가 전혀 없는 경우라면 간질성 방광염을 의심하여야 한다. 이의 확진 및 치료방법으로써 수압을 이용한 방광확장술을 시행한다.

한편 남성의 급성 방광염은 요도, 전립선 및 신장의 질환에 의한 것인지를 확실하게 진단해야 하고, 방광 요관 역류가 있는 소아나 임산부들은 신장으로 감염되는 경우가 아주 많아 주의를 요한다.

이러한 방광염은 적절한 항균제로 치료하면 쉽게 낫는다. 방광자극 증상을 보이면 이를 없애기 위해 온수 좌욕을 하거나 항콜린자극제 및 요로진경제를 투여하면 된다.

방광염의 예방을 위해서는 원인이 되는 감염경로를 차단하는 것이 최선의 방법이다. 우선 평소에 장시간 동안 소변을 참지 말고 요의를 느끼면 그때 그때 배설하는 습관을 기르도록 한다. 또한 용변을 본 후에는 세균이 감염되지 않도록 앞쪽에서 뒤로 닦고, 요도는 마른 거즈로 물기만 제거하는 것이 좋다. 또 성생활 전후에는 출산한 후와 마찬가지로 흐르는 물로 세척하는 것이 바람직하다. 성생활 후 즉시 소변을 보고, 물을 자주 먹어 소변을 희석된 상태로 유지하는 것도 한 예방법이다.

여성들의 경우 방광염의 증상을 보이면 남몰래 혼자서 고민하다가 증세가 악화되어 급성신우신염에 이르게 되는 경우도 있다. 대부분의 경우 방광염은 쉽게 치료가 되므로 증상이 나타나면 즉시 전문의를 찾아 치료를 받아야 한다. 아직 정확한 원인은 밝혀져 있지 않다. 몇 가지 의심되는 원인이 있긴 하지만 그 중의 하나가 방광점막의 방어막이 망가져서 발생한다는 가설이다.

방어막이 무너짐으로 해서 소변내의 화학물질이방광벽을 자극하고 일부에서는 화학물질 이나 음식물에 대하여 알레르기 반응이 있는 경우도 있다. 두 번째 는 세균감염에 의한 자가 면역반응이고, 세 번째 는 방광세포에 검출되지 않는 세균감염이 있다는 주장이며 네 번째가 감각 신경 예민도 증가이다. 우리나라에서는 아직 정확한 통계가 없고 미국에서는 약 45만의 환자가 있는 것으로 보고되어 있다. 대부분의 환자는 여성(90%)이다. 증상은 일반적으로 40대에 시작되고 30대 이전에 나타나는 경우도 25%이다. 파트너에게 전염이 된다는 증거는 없다. 암으로 진행되거나 유전되지도 않는다.

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